Dr Milena Šćepanović
ŠTA JE TO RAK DEBELOG CREVA
Rak debelog creva dijagnoza, simptomi i dijagnostika kolorektalnog karcinoma
Kolorektalni karcinom ili rak debelog creva je primarno bolest gena koja je izazvana faktorima okoline ili nasleđa.
U našem telu postoje tumor ‘’aktivirajući geni’’ tj. onkogeni, i suprotno od njih ’’suzbijajući geni’’ (supresorski geni) koji u normalnim okolnostima sprečavaju nastanak raka debelog creva. Kada oni zakažu, nastaje maligna bolest – kancer.
Rak debelog creva je značajana bolest iz više razloga:
1. Pre svega, rak debelog crva je u stalnom porastu. Od 2008-e godine Rak debelog creva postao je najčešći karcinom od svih karcinoma u oba pola. Prethodnih godina vodeće mesto po broju obolelih je imao karcinom pluća, a karcinom debelog creva je, zavisno od zemlje i pola, zauzimao drugo i treće mesto.
2. Zatim, ovaj karcinom spada u izlečive karcinome kada se otkrije u ranoj fazi bolesti. Kada tumor debelog creva probije zid creva i zahvati limfne žlezde, bolest se komplikuje. Na primer 5-ogodišnje preživljavanje kod tumora debelog creva u I stadijumu bolesti je 80-95% i dovoljno je samo hirurško lečenje, u II-om raka debelog creva stadijumu bolesti preživljavanje je 65%, u III stadijumu kancera debelog creva je preživljavanje 50%, a u IV stadijumu raka debelog creva preživi manje od 10% pacijenata. Ova razlika u preživljavanju nam ukazuje na značaj otkrivanja tumora u ranom stadijumu bolesti.
3. Karcinom debelog creva je vrlo dostupan dijagnostici i zato spada u karcinome koje je najlakše otkriti i sprečiti. A rano otkrivanje bolesti je važno, jer kao što smo rekli, uspešnost lečenja na prvom mestu zavisi od proširenosti bolesti u trenutku njenog otkrivanja.
Danas je prihvaćeno stanovište da većina (oko 2/3) karcinoma kolona nastaje od prethodnih adenoma koji u većini slučajeva ne daju nikakve simptome. Vreme prelaska iz benigne u malignu leziju traje od 10 do 35 godina. Ova pojava je poznata kao adenoma – karcinoma sekvenca. Većina adenoma ne daje nikakve tegobe i slučajno se otkrivaju nekom od skrining metoda. Veliki adenomi, ipak, mogu da uzrokuju krvarenje koje najčešće ne mora biti vidljivo golim okom. Što je veći adenom veća je i verovatnoća njegove promene u karcinom debelog creva. Ali, ne prelaze svi adenomi u karcinom debelog creva. Oko 35% osoba ima adenom u debelom crevu. Otkrivanjem i lečenjem ovih adenoma sprečava se pre svega nastanak karcinoma, a zatim i otkrivanje karcinoma u ranom stadijumu kada je bolest izlečiva.
Stadijumi razvoja raka debelog creva – kolorektalni karcinomStadijum I – Rak debelog creva zahvata mukozu (najpovršniji deo zida creva)
Stadijum II – Rak debelog creva se proširio u mišićni sloj zida debelog creva
Stadijum III – Rak debelog creva se proširio na limfne čvorove
Stadijum IV – Rak debelog creva se proširio na druge organe. . .
Klinička slika karcinoma kolona
Klinička slika raka debelog creva je šarolika i nespecifična. Praktično svaki simptom u vidu promene u crevnom pražnjenju (izgled, boja, konzistencija stolice) kao i prisustvo bola i neprijatnosti u trbuhu, može, ali i ne mora biti simptom tumora na debelom crevu. Važno je znati da tumor debelog creva u početku ne daje nikakve simptome. Simptomi se javljaju onda kada je bolest već napredovala. Ako se čeka sa pregledom, bolest može samo još više da napreduje i da iz izlečive faze pređe u neizlečivu. Zato je važno raditi preventivne preglede, skrininge, i pri pojavi bilo kakvih tegoba, odmah se javiti lekaru. Tumor debelog creva raste sporo, pa ako se navedeno uzme u obzir, vremena za izlečenje ima.
Kod većine pacijenata sa dijagnozom kancer debelog creva dominira kombinacija krvarenja i promena u crevnom pražnjenju, najčešće u vidu učestalog pražnjenja i kašastih stolica.
Krvarenje je čest simptom tumora završnog dela debelog creva. Krvarenje može biti vidljivo golim okom, u različitim količinama i nijansama crvene boje. Ukoliko je oskudno i nije vidljivo može se otkriti testom na okultno krvarenje (FOBT). Ništa nije tragičnije nego proglasiti krvarenje posledicom hemoroidalne bolesti bez adekvatnog pregleda i promašiti potencijalno izlečiv tumor. Takođe važno, hemoroidalna bolest može postojati i zajedno sa polipom ili karcinomom creva. Oko 50% pacijenata sa rektalnim krvarenjem, svoje tegobe pripisuje hemoroidima, a 75% pacijenata ne pridaje važnost ovom simptomu.
Ostali simptomi kancera debelog creva su: smena proliva i zatvora, otežano pražnjenje, pojava krvi i/ili sluzi sa ili bez stolice, bol u trbuhu, tup ili u vidu grčeva, nespecifičan bol i često se zanemari, ili bol u čmaru koji je retko posledica tumora, a kada je to razlog onda je tumor debelog creva ili jako veliki ili jako nisko u samom čmarnom kanalu, zatim palpabilna masa u trbuhu. Ingvinalna kila kod starijih osoba koja postoji kraće vreme može ukazivati na postojanje tumora creva.
Od opštih simptoma raka debelog creva, to su gubitak apetita i telesne težine, malaksalost, anemija. Kod 1/3 pacijenata simptomi traju oko 6 meseci pre nego što se bolest dijagnostikuje.
Lokalizacija (mesta pojave) raka debelog creva:
Ascedentni (ushodni) kolon 18%
Transverzalni (poprečni) kolon 9%
Descedentni (silazni) kolon 5%
Sigmoidni kolon 25%
Rektum 43%
Anatomski debelo crevo se deli na 6 delova. Počinje na mestu završetka tankog creva, u donjem desnom delu trbuha, kao slepi završetak – cekum, potom se nastavlja na uzlazni deo debelog creva – ascedens, zatim se nastavlja na poprečni kolon – transverzum, zatim silazni kolon – descedens, potom savijeni deo creva u vidu S slova – sigmoidni kolon, pa pravo crevo – rektum, i završava sa čmarnim kanalnom – analni kanal. Cela dužina debelog creva je do 2 metra.
Simptomi bolesti zavise i od lokalizacije bolesti. Rak debelog creva na desnoj strani kolona češće dovodi do nejasnih bolova u trbuhu, anemije zbog hroničnog gubitka krvi koje nije vidljivo golim okom, malaksalosti, gubitka telesne težine a klinički se može napipati tumorska masa sa desne strane trbuha.
Rak debelog creva na levoj strani češće dovodi do promene u crevnom pražnjenju, smene zatvora i proliva, grčevitih bolova u trbuhu sa mučninom i povraćanjem zbog zatvaranja lumena creva rastom tumora. Rak rektuma dovodi do promena u pražnjenju creva i krvarenja.
Statistika raka debelog creva
Što se statistike tiče, broj obolelih od raka debelog creva je u stalnom porastu. Danas u svetu svake godine od karcinoma kolona oboli oko 1 000 000 osoba a oko 500 000 ljudi umre od ove bolesti u svetu svake godine. Najveći broj obolelih je u SAD, Kanadi i Okeaniji a najniži je u Africi, Južnoj Americi i Aziji (izuzev Japana).
Karcinom kolona je bolest starijih osoba jer se tokom starenja nakupljaju genetske promene i mutacije u ćelijama. Čak 90% obolelih je u grupi osoba starijih od 50 godina. Rizik oboljevanja od raka debelog creva raste sa starošću.
Distribucija kancera po polu je sledeća: Kod žena najčešći je karcinom dojke, zatim sledi karcinom kolona, a na trećem mestu je karcinom pluća. Kod muškaraca najčešći je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i na trećem mestu je karcinom kolona. Kod oba pola zajedno uzevši, od 2008 godine, najčešći je karcinom debelog creva.
Srbija po broju obolelih spada u zemlje sa srednjim rizikom oboljevanja. 2006-te godine broj novoobolelih je bio oko 4000. Otprilike svaka deseta osoba obolela i umrla od raka u našoj zemlji, žrtva je malignog procesa lokalizovanog na debelom crevu. Distribucija po polu je malo drugačija i to tako da je karcinom kolona na drugom mestu za muškarce i na trećem mestu za žene.
Među 43 Evropske zemlje Srbija se po broju obolelih nalazi na 26-om mestu za muškarce i 28-om mestu za žene, a po broju umrlih na 6-om mestu za muškarce i 7-om mestu za žene. Ovo, nažalost, govori o visokoj stopi smrtnosti i kasnom otkrivanju ovog karcinoma, kada su i rezultati lečenja daleko slabiji, a razlog je nepostojanje prevencije.
U Srbiji se oko 2/3 pacijenata dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti, tj. u III i IV stadijumu raka debelog creva, pa su i rezultati lečenja lošiji.
Konsultacije i specijalistički pregled debelog creva – ako imate problem sa crevima postoji mogućnost da vas direktno pregleda Dr Milena Šćepanović. Termine pregleda ili intervenciju možete zakazati u u proktološkoj hirurškoj ordinaciji ProktoMed, ulica Mileševska 63, na Crvenom Krstu, Beograd, na sledeće telefone:
Tabela: Incidenca oboljevanja od karcinoma kolona u Evropi, po polu, u 2008 god.
Dijagnostika raka debelog creva
RT – digito-rektalni pregled je prvi pregled, najjednostavniji, najjeftiniji, i spada u domen lekara opšte prakse. Značajan je jer sem što otkriva tumore završnog dela debelog creva, dijagnostikuje i druge, najčešće benigne, bolesti ove regije, koji ponekad imaju sličnu simptomatologiju. Od svih tumora rektuma njih 2/3 je dostupno pregledu prstom. A oko 10% tumora celog kolona je potencijalno dostupno digitorektalnom pregledu.
Nažalost, oko ½ pacijenata sa gastrointrestinalnim simptomima a pregledanih u Domu Zdravlja nema uradjen rektalni pregled.
FOBT ( faecal occult blood test) je najčešće korišćen test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma, zbog njegove neinvazivnosti, jednostavnosti i niske cene. Uzorci stolice se uzimaju tri uzastopna dana. Pozitivan nalaz na okultno krvarenje može se očekivati ako je količina hemoglobina u 1 gr stolice najmanje 10 mg. U našim uslovima najčešće korišćen test je Hemocult – test koji traži pripremu bolesnika tri dana pre testiranja i za vreme testiranja takozvanom ‘’belom dijetom’’ (zabranjeno je uzimanje crvenog mesa, C vitamina, citrusnog voća, preparata gvožđa i antiinflamatornih nesteroidnih lekova). Pozitivan nalaz ne potvrđuje dijagnozu raka, ali ukazuje na potrebu za dalje ispitivanje.
Irigografija je pregled pri kome se kontrast – barijum, ubacuje u crevo kroz rektalni kateter i potom vrše snimanja na rendgenu. Snimanje može biti sa dvojnim kontrastom tj. ubacivanjem barijuma i vazduha čime se dobija na preciznosti. Ova metoda takođe zahteva pripremu creva. Njen nedostatak je što se ne može uzeti biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija je endoskopska metoda kojom se pregleda oko 60 cm zadnjeg creva gde se nalazi oko 2/3 tumora kolona.
Kolonoskopija je „zlatni standard“ dijagnostike CRC-a zato što sem otkrivanja i malih promena – tumora, i uzimanja biopsije postoji mogućnost i uklanjanja polipa i time sprečavanja njihovog razvoja u malignu bolest. To je endoskopska metoda kojom se instrumentom pod kontrolom oka ulazi u celo debelo crevo. Ona zahteva pripremu creva tj. čišćenje. Sama kolonoskopija traje 20 do 45 minuta, nije bolna, ali za pojedine pacijente može biti neugodna.
Virtuelna kolonoskopija je nova metoda koja još nije ušla u rutinsku primenu. Ona koristi vazduh kao kontrast a snimanje se vrši CT-om i MR-om i pruža dodatne informacije kao sto su proširenost tumorske mase na okolne organe, prisutnost uvećanih limfnih žlezda i postojanje metastatske bolesti. Njena senzitivnost je vrlo mala za lezije manje od 1 cm i za ravne lezije.
Endorektalni ultrazvuk je ultrazvučni pregled pomoću sonde koja je uvedena kroz anus. Njime se procenjuje zahvaćenost zida creva tumorom, kao i zahvaćenost okolnih limfnih žlezda. Koristi se u dijagnostici tumora rektuma.
Tumor markeri CEA i CA 19-9. To je biohemijska analiza krvi kojom se dokazuju specifični proteini. Ovaj test nije strogo specifičan za kolorektalni karcinom, jer se povišene vrednosti mogu naći i kod drugih malignih bolesti kao što su karcinom dojke, pluća, želuca, kao i kod bolesnika sa čirom želuca i cirozom jetre. ). CEA je povišen samo u oko 40% pacijenata sa CRC. Njihov značaj je u postoperativnom praćenju obolelih u smislu ponovnog javljanja tumora nakon sprovedenog lečenja (recidiv bolesti).
Molekularni biomarkeri – slobodni cirkulišući DNA (CFDNA) u plazmi, DNA iz uzorka stolice, su dijagnostički testovi koji još nisu u u rutinskoj primeni i još uvek su skupi.
Ultrazvuk, CT i MR se koriste za otkrivanje lokalnog i sistemskog širenja tumora (metastaze).
Nijedan test nije savršen. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke, ali i svaki otkriva rak debelog creva u ranoj fazi.
U sledećem nastavku teksta: Lečenje karcinoma debelog creva, prevencija i faktori rizika
Autor teksta Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović je hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su:
Postovana DR.Milena,
Imam problema sa Candidom Albicans,danas sam dobio rezultat za stanje Candide u stolici,koja glasi:Candida Species u malom broju.
Mozete li mi reci sta ovo konkretno znaci?
Hvala Vam unapred na ljubaznom odgovoru!
Srdacan pozdrav,
Bojan
Postovani Bojane,
s obzirom da gljivica ima malo, nalaz ne mora da ukazuje na nista znacajno. Mozete samo izbaciti slatko iz ishrane, piti jogurte i kefire, jesti mekinje i povrce. A ako imate tegobe, onda ce vam lekar prepisati lekove koje treba da pijete.
Postovana Doktorka,
zanima me koliko je verovatmo izleciti se od ove bolesti(znam da pise medju prvim pasusimaa ali nisam skorz razumela)? stepen izlecenjaje vevi sto je bolestvmanje napredovala ,to mi je jaasno,alo sta znaci ovo petogodisnje prezivljavanje? da li se moze potpuno izleciti od rala debelog creva? hvala Vam puno!
Postovana D,
Izlecenje jeste moguce kada se bolest otkrije u ranim fazama. Sto je bolest vise odmakla, to je verovatnoca izlecenja manja.
Pozdrav doktora!
Evo mene ponovo nakon skoro godinu dana! :)
Pošto sam imao dosta problema oko sređivanja zdravstvenog ovde (SAD), napokon sam otišao na pregled. I ne prevetivno, nažalost.
Objasniću vam šta mi se dogodilo.
Naime, pre dve nedelje sam primetio krvarenje prilikom tuširanja, iz čista mira! Doduše, to poslepodne sam imao prilično tvrdu stolicu, ali oko šest sati pre nego što sam počeo da krvarim! Pošto nisam hteo da paničim, uzeo sam da izmerim temperaturu i video da imam 38.5 C! Odmah sam otišao u urgentni i do tada je temperatura spala na 37.9 C. Doktor me je pregledao i nije „pronašao“ nigde krvarenje, osim tragova normalno kolorisane stolice u anusu, međutim na donjem vešu su ostale fleke krvi.
Poslali su me na izvadim krv i rezultati su mi prilično čudni, budući da su mi do sada uvek bili skroz uredni. Iako je doktor rekao da nisu loši, nekako imam utisak, makar gledano u odnosu na orijentalne vrednosti, da sam gotovo u svakoj kategoriji blizu granice, ili izvan ili ispod, a u nekim i prilično ispod, odnosno iznad. Pošto sam se tada uspaničio, nisam otišao na pregled kod gastroenterologa (a trebao sam odmah to veče), ali otići ću sigurno čim mi prođu ispiti u četvrtak (29.8). Taman da skupim hrabrost. Priznajem, panika mi je. Od tada, konstantno kašljucam i imam temperaturu oko 37.2, par promila +-, ali ne spada ispod 37 C. Znam da je 37 kolokvijalno normalna temperatura, ali moja normalna je uglavnom oko 36.4-36.7. Sve iznad toga me iscrpljuje. Telo mi već sa 36.9 C konstantno gori i ne mogu da pronađem ni jednu mlaku tačku na telu. O trenutnoj 37+ da vam ne govorim. Glava me konstantno specifično boli čim stignem do 37.
Evo rezultata krvi:
WBCs /White Blood Cell Count/ 7.92 4.00-10.00
RBCs /Red Blood Cell Count/ 4.79 4.20-5.80
Haemoglobin 150 140-180
Haematocrit 42.8 40.00-54.0
MCV 89.3 82.0-94.0
MCH 31.2 26.0-32.0
MCHC 349 310-360
RDW /Red Cell Distribution Width/ 10.8 11.5-14.5
Platelets 237 140-400
MPV 9.10 6.90-10.60
Neutrophils (as %) 74.0 44.0-72.0
Lymphocytes (as %) 18.7 20.0-46.0
Monocytes (as %) 6.28 2.00-12.00
Eosinophils (as %) 0.54 0.00-7.00
Basophils (as %) 0.438 0.000-1.000
Neutrophils (as #) 5.86 2.10-6.50
Lymphocytes (as #) 1.48 1.20-3.40
Monocytes 0.497 (as #) 0.100-0.800
Eosinophils (as #) 0.043 0.000-0.430
Basophils (as #) 0.035 0.000-0.100
Ovo ispod je doktor napisao u izveštaju (prepisaću samo bitniji deo, tačnije onaj koji je na engleskom):
Emergency Diagnostics
Hemorrhage of rectum and anus
Condition of fever
Emergency Status
General:
The patient is awake, alert and oriented x3.
Vital signs:
Body temperature: 100.22F
Blood pressure: systolic 130 mmHg, diastolic: 90mmHg, pulse 94, respirations 18, oximetry 98 per cent on room air.
Heent:
Normocephalic, atraumatic. Extraocular muscles are intact. Pupils are equal, round, and reactive to light bilaterally. Mucous membranes are moist.
Neck:
Supple.
Lungs:
Clear to auscultation bilaterally.
No wheezes, rhonchi or rales.
Abdomen:
Active bowel sounds are present. No rebound, no guarding, no peritoneal signs.
Extremities:
Without clubbing, cyanosis or edema.
Psychiatric:
The patient is pleasant and cooperative with an appropriate mood and affect.
Medical history:
Hospitalized due to the high fever of 101.5 degrees reached in the past 2 hours. The pacient has observed fresh blood from the anus during the regular shower tonight. Had lost quite of his weight in the past year or two, simultaneously with the presence of loss of appetite. No exact body measurements though.
Denies allergies to medications and food, as well as chronic diseases. Consumption of antipyretics is negative. The stool is orderly stained. The urine is normal.
Abdomen below the chest level is soft, without signs of pain on superficial or deep palpation. Percutory sound is tympanic.
Neither liver nor spleen were enlarged. Negative CVA tenderness on rough succussion.
Palpable flank mass negative.
Prepisao mi je Tylenol za snižavanje temperature i dao uputu za gastroenterologiju. Lekar je rekao da uglavnom na uputama za stvari za koje sumnja da mogu biti opasne stavlja napomenu „URGENT“, što kod mene nije bio slučaj.
Doktor je pregledao anus koliko je mogao, ali je rekao da sam bio suviše napet, pa nije mogao da uđe dalje. U suštini je rekao da nema potrebe da se plašim, jer veruje da je u pitanju prolazan virus, ali se ja nakon dve nedelje osećam sve lošije. Otišao bih sad kod lekara i obavio sve to, znam da će im oduzeti par dana, ali imam jako puno obaveza na faksu i pokušavam da preguram ovu nedelju, iako se zaista osećam loše. 29.8 mi padaju poslednji ispiti i istog dana planiram da odem u bolnicu. Ukoliko propustim bilo koji ispit, gubim stipendiju i zelenu kartu. Sve me je stislo u isto vreme. Valjda je to deo života, čovek nikad nema mira. Svi poblemi dolaze zajedno. :)
Šta vi mislite, da li treba i mogu da čekam toliko? Kakvo je vaše mišljenje o rezultatima? Mnogo je komplikovano kada ste sami u drugoj državi preko okeana, bez ikoga od porodice i svaki ovakav problem me frustrira. Lepo je čudi stručno mišljenje nekog sa rodne strane bare.
Sve najbolje,
Vladimir.
Poštovani Vladimire,
svi rezultati, kao i rezultat pregleda koji ste obavili su uredni. Sačekajte da vam prođu ispiti pa se javite gastroenterologu.
Postovana doktorko,
pre nekih godinu dana primetio sam da mi se bas ponekada pojavi krv na toalet papiru posle stolice i sve sam mislio da to nije strasno jer mi se to obicno javi kada par dana za redom imam i po 3-5 puta stolicu dnevno pa sve mislim da je to do toga. Medjutim pre nekih 2-3 meseca mi se desilo da posle stolice bude dosta krvi u wc solji sto me je prepalo jer mi se to nikada nije desilo pre toga. Zbog ispita nisam stigao da idem kod doktora jer stvarno nisam imao toliko vremena, a i kada sam ga imao koristio sam ga za odmor. Na to sam potpuno zaboravio sve dok pre 2 nedelje nisam ugledao malo krvi na gacama (inace ni to mi se nikada nije desilo ranije) i opet sam se zabrinuo za to. Mene interesuje vas savet i misljenje? Da li to imam samo hemoroide ili je stvar ozbiljnija. Imam ponekada (u zadnje vreme cesce) periode u kojima imam stolicu i po 5 puta dnevno. Takodje sam primetio da mi stolice u zadnje vreme ima cudan miris. Imam 28. godina, dosta sedim jer u zadnje vreme dosta ucim, hranim se vrlo nezdravo, a fizicka aktivnost mi je na vrlo niskom nivou.
Unapred hvala,
Stefan
Poštovani Stefane,
na osnovu opisa vaših tegoba, najverovatnije imate unutrašnje hemoroide, ali za postavljanje dijagnoze kao i terapiju, treba da se javite hirurgu-proktologu.
Poštovana dr,
ja već 8 meseci osećam bol sa leve strane u nivou struka i niže na dole. U početku je bol bila po 4 nedelje pa prestane na 2 nedelje, pa se opet javi. Sada me već 2 meseca boli konstantno. To nije jaka bol i ne ometa me fizički ali psihički da. I prilikom pražnjenja creva ili prolaska gasova kroz taj levi deo osećam bol. Pražnjenje nekada krene normalno a nekada malo tečno pa tek onda formirano. I to kašasto u početku izlazi u tanjem mlazu a nastavi se normalnom debljinom formirane stolice. Radila sam test na okultno krvarenje, 2 puta i bilo je negativno. Gastroskopija je rađena i to je sve bilo ok. Jedino nisam radila kolonoskopiju jer se malo plašim. Napominjem da sam imala 2 carska reza i da mi je 39 god. Ginekolog mi je pregledom vaginalnom sondom video proširenje na završnom delu debelog creva i bilo je osetljivo na bol. Na ponovljenom UZ posle 7 meseci nije bilo osetljivo na bol i video se samo sadržaj u tom delu iako sam ja neposredno imala stolicu. Pominjali su mi možda i priraslice ali meni je ta bol u nivou struka daleko od reza.
Da li je neophodna kolonoskopija? I molila bih vas za mišljenje.
Unapred zahvalna!
Poštovana Iva,
vi svo vreme idete naokolo i zaobilazite lekara kome ste prvo trebali da se obratite. Javite se gastroenterologu, a on će vam reći šta od pregleda treba da uradite. Ginekolog se ne bavi bolestima debelog creva, a priraslice nisu razlog vašim tegobama.