Dr Milena Šćepanović
ŠTA JE TO RAK DEBELOG CREVA
Rak debelog creva dijagnoza, simptomi i dijagnostika kolorektalnog karcinoma
Kolorektalni karcinom ili rak debelog creva je primarno bolest gena koja je izazvana faktorima okoline ili nasleđa.
U našem telu postoje tumor ‘’aktivirajući geni’’ tj. onkogeni, i suprotno od njih ’’suzbijajući geni’’ (supresorski geni) koji u normalnim okolnostima sprečavaju nastanak raka debelog creva. Kada oni zakažu, nastaje maligna bolest – kancer.
Rak debelog creva je značajana bolest iz više razloga:
1. Pre svega, rak debelog crva je u stalnom porastu. Od 2008-e godine Rak debelog creva postao je najčešći karcinom od svih karcinoma u oba pola. Prethodnih godina vodeće mesto po broju obolelih je imao karcinom pluća, a karcinom debelog creva je, zavisno od zemlje i pola, zauzimao drugo i treće mesto.
2. Zatim, ovaj karcinom spada u izlečive karcinome kada se otkrije u ranoj fazi bolesti. Kada tumor debelog creva probije zid creva i zahvati limfne žlezde, bolest se komplikuje. Na primer 5-ogodišnje preživljavanje kod tumora debelog creva u I stadijumu bolesti je 80-95% i dovoljno je samo hirurško lečenje, u II-om raka debelog creva stadijumu bolesti preživljavanje je 65%, u III stadijumu kancera debelog creva je preživljavanje 50%, a u IV stadijumu raka debelog creva preživi manje od 10% pacijenata. Ova razlika u preživljavanju nam ukazuje na značaj otkrivanja tumora u ranom stadijumu bolesti.
3. Karcinom debelog creva je vrlo dostupan dijagnostici i zato spada u karcinome koje je najlakše otkriti i sprečiti. A rano otkrivanje bolesti je važno, jer kao što smo rekli, uspešnost lečenja na prvom mestu zavisi od proširenosti bolesti u trenutku njenog otkrivanja.
Danas je prihvaćeno stanovište da većina (oko 2/3) karcinoma kolona nastaje od prethodnih adenoma koji u većini slučajeva ne daju nikakve simptome. Vreme prelaska iz benigne u malignu leziju traje od 10 do 35 godina. Ova pojava je poznata kao adenoma – karcinoma sekvenca. Većina adenoma ne daje nikakve tegobe i slučajno se otkrivaju nekom od skrining metoda. Veliki adenomi, ipak, mogu da uzrokuju krvarenje koje najčešće ne mora biti vidljivo golim okom. Što je veći adenom veća je i verovatnoća njegove promene u karcinom debelog creva. Ali, ne prelaze svi adenomi u karcinom debelog creva. Oko 35% osoba ima adenom u debelom crevu. Otkrivanjem i lečenjem ovih adenoma sprečava se pre svega nastanak karcinoma, a zatim i otkrivanje karcinoma u ranom stadijumu kada je bolest izlečiva.
Stadijumi razvoja raka debelog creva – kolorektalni karcinomStadijum I – Rak debelog creva zahvata mukozu (najpovršniji deo zida creva)
Stadijum II – Rak debelog creva se proširio u mišićni sloj zida debelog creva
Stadijum III – Rak debelog creva se proširio na limfne čvorove
Stadijum IV – Rak debelog creva se proširio na druge organe. . .
Klinička slika karcinoma kolona
Klinička slika raka debelog creva je šarolika i nespecifična. Praktično svaki simptom u vidu promene u crevnom pražnjenju (izgled, boja, konzistencija stolice) kao i prisustvo bola i neprijatnosti u trbuhu, može, ali i ne mora biti simptom tumora na debelom crevu. Važno je znati da tumor debelog creva u početku ne daje nikakve simptome. Simptomi se javljaju onda kada je bolest već napredovala. Ako se čeka sa pregledom, bolest može samo još više da napreduje i da iz izlečive faze pređe u neizlečivu. Zato je važno raditi preventivne preglede, skrininge, i pri pojavi bilo kakvih tegoba, odmah se javiti lekaru. Tumor debelog creva raste sporo, pa ako se navedeno uzme u obzir, vremena za izlečenje ima.
Kod većine pacijenata sa dijagnozom kancer debelog creva dominira kombinacija krvarenja i promena u crevnom pražnjenju, najčešće u vidu učestalog pražnjenja i kašastih stolica.
Krvarenje je čest simptom tumora završnog dela debelog creva. Krvarenje može biti vidljivo golim okom, u različitim količinama i nijansama crvene boje. Ukoliko je oskudno i nije vidljivo može se otkriti testom na okultno krvarenje (FOBT). Ništa nije tragičnije nego proglasiti krvarenje posledicom hemoroidalne bolesti bez adekvatnog pregleda i promašiti potencijalno izlečiv tumor. Takođe važno, hemoroidalna bolest može postojati i zajedno sa polipom ili karcinomom creva. Oko 50% pacijenata sa rektalnim krvarenjem, svoje tegobe pripisuje hemoroidima, a 75% pacijenata ne pridaje važnost ovom simptomu.
Ostali simptomi kancera debelog creva su: smena proliva i zatvora, otežano pražnjenje, pojava krvi i/ili sluzi sa ili bez stolice, bol u trbuhu, tup ili u vidu grčeva, nespecifičan bol i često se zanemari, ili bol u čmaru koji je retko posledica tumora, a kada je to razlog onda je tumor debelog creva ili jako veliki ili jako nisko u samom čmarnom kanalu, zatim palpabilna masa u trbuhu. Ingvinalna kila kod starijih osoba koja postoji kraće vreme može ukazivati na postojanje tumora creva.
Od opštih simptoma raka debelog creva, to su gubitak apetita i telesne težine, malaksalost, anemija. Kod 1/3 pacijenata simptomi traju oko 6 meseci pre nego što se bolest dijagnostikuje.
Lokalizacija (mesta pojave) raka debelog creva:
Ascedentni (ushodni) kolon 18%
Transverzalni (poprečni) kolon 9%
Descedentni (silazni) kolon 5%
Sigmoidni kolon 25%
Rektum 43%
Anatomski debelo crevo se deli na 6 delova. Počinje na mestu završetka tankog creva, u donjem desnom delu trbuha, kao slepi završetak – cekum, potom se nastavlja na uzlazni deo debelog creva – ascedens, zatim se nastavlja na poprečni kolon – transverzum, zatim silazni kolon – descedens, potom savijeni deo creva u vidu S slova – sigmoidni kolon, pa pravo crevo – rektum, i završava sa čmarnim kanalnom – analni kanal. Cela dužina debelog creva je do 2 metra.
Simptomi bolesti zavise i od lokalizacije bolesti. Rak debelog creva na desnoj strani kolona češće dovodi do nejasnih bolova u trbuhu, anemije zbog hroničnog gubitka krvi koje nije vidljivo golim okom, malaksalosti, gubitka telesne težine a klinički se može napipati tumorska masa sa desne strane trbuha.
Rak debelog creva na levoj strani češće dovodi do promene u crevnom pražnjenju, smene zatvora i proliva, grčevitih bolova u trbuhu sa mučninom i povraćanjem zbog zatvaranja lumena creva rastom tumora. Rak rektuma dovodi do promena u pražnjenju creva i krvarenja.
Statistika raka debelog creva
Što se statistike tiče, broj obolelih od raka debelog creva je u stalnom porastu. Danas u svetu svake godine od karcinoma kolona oboli oko 1 000 000 osoba a oko 500 000 ljudi umre od ove bolesti u svetu svake godine. Najveći broj obolelih je u SAD, Kanadi i Okeaniji a najniži je u Africi, Južnoj Americi i Aziji (izuzev Japana).
Karcinom kolona je bolest starijih osoba jer se tokom starenja nakupljaju genetske promene i mutacije u ćelijama. Čak 90% obolelih je u grupi osoba starijih od 50 godina. Rizik oboljevanja od raka debelog creva raste sa starošću.
Distribucija kancera po polu je sledeća: Kod žena najčešći je karcinom dojke, zatim sledi karcinom kolona, a na trećem mestu je karcinom pluća. Kod muškaraca najčešći je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i na trećem mestu je karcinom kolona. Kod oba pola zajedno uzevši, od 2008 godine, najčešći je karcinom debelog creva.
Srbija po broju obolelih spada u zemlje sa srednjim rizikom oboljevanja. 2006-te godine broj novoobolelih je bio oko 4000. Otprilike svaka deseta osoba obolela i umrla od raka u našoj zemlji, žrtva je malignog procesa lokalizovanog na debelom crevu. Distribucija po polu je malo drugačija i to tako da je karcinom kolona na drugom mestu za muškarce i na trećem mestu za žene.
Među 43 Evropske zemlje Srbija se po broju obolelih nalazi na 26-om mestu za muškarce i 28-om mestu za žene, a po broju umrlih na 6-om mestu za muškarce i 7-om mestu za žene. Ovo, nažalost, govori o visokoj stopi smrtnosti i kasnom otkrivanju ovog karcinoma, kada su i rezultati lečenja daleko slabiji, a razlog je nepostojanje prevencije.
U Srbiji se oko 2/3 pacijenata dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti, tj. u III i IV stadijumu raka debelog creva, pa su i rezultati lečenja lošiji.
Konsultacije i specijalistički pregled debelog creva – ako imate problem sa crevima postoji mogućnost da vas direktno pregleda Dr Milena Šćepanović. Termine pregleda ili intervenciju možete zakazati u u proktološkoj hirurškoj ordinaciji ProktoMed, ulica Mileševska 63, na Crvenom Krstu, Beograd, na sledeće telefone:
Tabela: Incidenca oboljevanja od karcinoma kolona u Evropi, po polu, u 2008 god.
Dijagnostika raka debelog creva
RT – digito-rektalni pregled je prvi pregled, najjednostavniji, najjeftiniji, i spada u domen lekara opšte prakse. Značajan je jer sem što otkriva tumore završnog dela debelog creva, dijagnostikuje i druge, najčešće benigne, bolesti ove regije, koji ponekad imaju sličnu simptomatologiju. Od svih tumora rektuma njih 2/3 je dostupno pregledu prstom. A oko 10% tumora celog kolona je potencijalno dostupno digitorektalnom pregledu.
Nažalost, oko ½ pacijenata sa gastrointrestinalnim simptomima a pregledanih u Domu Zdravlja nema uradjen rektalni pregled.
FOBT ( faecal occult blood test) je najčešće korišćen test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma, zbog njegove neinvazivnosti, jednostavnosti i niske cene. Uzorci stolice se uzimaju tri uzastopna dana. Pozitivan nalaz na okultno krvarenje može se očekivati ako je količina hemoglobina u 1 gr stolice najmanje 10 mg. U našim uslovima najčešće korišćen test je Hemocult – test koji traži pripremu bolesnika tri dana pre testiranja i za vreme testiranja takozvanom ‘’belom dijetom’’ (zabranjeno je uzimanje crvenog mesa, C vitamina, citrusnog voća, preparata gvožđa i antiinflamatornih nesteroidnih lekova). Pozitivan nalaz ne potvrđuje dijagnozu raka, ali ukazuje na potrebu za dalje ispitivanje.
Irigografija je pregled pri kome se kontrast – barijum, ubacuje u crevo kroz rektalni kateter i potom vrše snimanja na rendgenu. Snimanje može biti sa dvojnim kontrastom tj. ubacivanjem barijuma i vazduha čime se dobija na preciznosti. Ova metoda takođe zahteva pripremu creva. Njen nedostatak je što se ne može uzeti biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija je endoskopska metoda kojom se pregleda oko 60 cm zadnjeg creva gde se nalazi oko 2/3 tumora kolona.
Kolonoskopija je „zlatni standard“ dijagnostike CRC-a zato što sem otkrivanja i malih promena – tumora, i uzimanja biopsije postoji mogućnost i uklanjanja polipa i time sprečavanja njihovog razvoja u malignu bolest. To je endoskopska metoda kojom se instrumentom pod kontrolom oka ulazi u celo debelo crevo. Ona zahteva pripremu creva tj. čišćenje. Sama kolonoskopija traje 20 do 45 minuta, nije bolna, ali za pojedine pacijente može biti neugodna.
Virtuelna kolonoskopija je nova metoda koja još nije ušla u rutinsku primenu. Ona koristi vazduh kao kontrast a snimanje se vrši CT-om i MR-om i pruža dodatne informacije kao sto su proširenost tumorske mase na okolne organe, prisutnost uvećanih limfnih žlezda i postojanje metastatske bolesti. Njena senzitivnost je vrlo mala za lezije manje od 1 cm i za ravne lezije.
Endorektalni ultrazvuk je ultrazvučni pregled pomoću sonde koja je uvedena kroz anus. Njime se procenjuje zahvaćenost zida creva tumorom, kao i zahvaćenost okolnih limfnih žlezda. Koristi se u dijagnostici tumora rektuma.
Tumor markeri CEA i CA 19-9. To je biohemijska analiza krvi kojom se dokazuju specifični proteini. Ovaj test nije strogo specifičan za kolorektalni karcinom, jer se povišene vrednosti mogu naći i kod drugih malignih bolesti kao što su karcinom dojke, pluća, želuca, kao i kod bolesnika sa čirom želuca i cirozom jetre. ). CEA je povišen samo u oko 40% pacijenata sa CRC. Njihov značaj je u postoperativnom praćenju obolelih u smislu ponovnog javljanja tumora nakon sprovedenog lečenja (recidiv bolesti).
Molekularni biomarkeri – slobodni cirkulišući DNA (CFDNA) u plazmi, DNA iz uzorka stolice, su dijagnostički testovi koji još nisu u u rutinskoj primeni i još uvek su skupi.
Ultrazvuk, CT i MR se koriste za otkrivanje lokalnog i sistemskog širenja tumora (metastaze).
Nijedan test nije savršen. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke, ali i svaki otkriva rak debelog creva u ranoj fazi.
U sledećem nastavku teksta: Lečenje karcinoma debelog creva, prevencija i faktori rizika
Autor teksta Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović je hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su:
Poštovana Kristina,
na svakom leku piše uputstvo za upotrebu, pa pročitajte (za konkretan lek nisam čula).
Postovana doktorko otac mi je operisan od tumora debelog crijeva. Uradjeno mu je direktno spajanje na rektum bez kolostome i sada ima problem zadrzavanja stolice, mozda iz razloga sto je stolica dosta rijetka (prliv). Ne ide nekontrolisano nego samo kada ima nagon na vjetrove ili stolicu. Moje je pitanje, dali ce vremenom ojacati misic rektuma da zadrzva stolicu ili ce morati ponovo na operaciju ? I ima li neki preparat da mu ublazi taj proliv. Sastav je 6 cm od izlaza
Unaprijed zahvalan
Poštovani Gorane,
to je normalno stanje posle operacije koju je imao vaš otac. Vremenom će se stanje popraviti. Budite strpljivi.
Hvala puno na brzom odgovoru i rijecima ohrabrenja
Zamolio bih vas za jos jedan odgovor
Radi preventive kada su ocu otkrili tumor uradio sam kolonoskopiju i otkrili su mi polip koji su otstranili na skoro istom mjestu gdje je u oca bio tumor, tacnije na 10 cm od anusa. Polip nije slat na patohistoloski nalaz, a bio je velicine 3 mm. Dali trebam ici ponovo na pregled posto mi je hirurg rekao da nemam potrebe da se brinem i da se nece vratiti?
Pregled je uradjen prije 6 mjeseci
Postovana doktorko
Moji problemi sa stomakom su poceli prije nekih 2 godine! Naime ti problemi su se uglavnom ogledali u nekoj nelagodi u predjelu stomaka rijetko kad bolu. Stolica je uglavnom bila redovna i formirana! Kako sam se skoro porodila, mjesec dana nakon porordjaja dva jutra za redom pojavilo mi se malo krvi u vc solji i toalet papiru nakon stolice! Otisla sam kod hirurga i radjena mi je rektoskopija i ustanovljeni unutrasnji hemoroidi i data terapija! To krvarenje se vise nije ponavljalo ali vec nekih 15 dana imam probleme sa stomakom,svakodnevne grceve,nelagodu i gasove a ne mogu da primjetim da mi nesto od hrane pravi problem! Sa stolicom je sve u redu,stolicu imam svaki dan nekad i dva puta dnevno normalneboje i formiranu a i apetit mi je ok. Moram da naglasim da sam po prirodi dosta emotivna osoba a ovi problemi sa stomakom me uzasno plase i naravno bojim se da nije u pitanju neko maligno oboljenje! Molim za vase misljenje jer sam bas u veikoj brizi i ni u cemu ne uzivam vec sam samo zabrinuta!
Poštovani Gorane,
pregled možete ponoviti za 5 godina.
Poštovana Gorana,
pošto imate tegobe i u strahu ste, najjednostavnije je da se javite gastroenterologu. Moguće je da imate kamen u žučnoj kesi ili neki drugi gastroenterološki problem koji treba da lečite.
Postovana doktorko,
Moj suprug ima kronovu bolest i prije tacno 5 god. imao je operaciju tokom koje je uklonjen dio tankog i debelog crijeva. Takodje, postoji i stoma. Prije nekoliko dana je zakazao kolonoskopiju radi kontrole, ali doktorka koja je radla pregled nije mogla daleko da ode prilikom pregleda upravo zbog (kako je rekla) stome. Navodno je taj dio crijeva suzen zbog stome i aparatom nije mogla proci tuda. Receno nam je da postoji terapija kako bi se taj do rasirio. Pa me intersuje da li zaista stoma moze otezati sam pregled i da li prosirivanje tog dijla moze imati nekih negativnih posljedica.
Unaprjed zahvalna,
Ivana V.
Poštovana Ivana,
kada postoji stoma pregled se radi do stome i onda od stome a samo suženje stome se može videti klinički (suženje koje bi se evntualno moglo korigovati – ako uopšte ima potrebe za tim, tj. stoma je verovatno planirana da se zatvori – mada je prošlo dosta vremena od operacije).
Prvo je pitanje na kom delu creva je stoma? Drugo pitanje je da li je suženje stome zbog same intervencije izvođenja stome ili zbog ponovne pojave bolesti na tom mestu? Najbolje je da porazgovarate sa hirurgom koji je operisao jer on najbolje zna da vam odgovori.
Poštovanje.
Pisao sam ranije, pa imam par pitanja, obzirom da sam prilično uznemiren.
Imam kašastu i usku stolicu, jake bolove u donjem delu stomaka, pri sredini (iznad pubične kosti, ali ne odmah iznad, recimo 2cm iznad).
Imao sam kolonoskopiju pre 5 godina.
krajem januara vadio CEA i CA19-9, prvi je bio 1,1, ca19-9 41,4.
Ca19-9 sam ponovio za mesec dana, 42,2, a zatim prekjuce, 32,4.
Danas sam imao kolonoskopiju.
I sad sam potpuno uspaničen.
Našli su mi polip, 2mm, koji nije poslat na biopsiju, i pored toga sto sam vise puta pitao zasto (danas, nazalost o polipima nista nisam znao), a i pored toga sto sam par puta pomenuo rezultate tumor markera. Jednostavno mi je receno da je isuvise mali i da nema nikakve potrebe za tim. Ja sad naravno po internetu, i zaista pise da su sanse minimalne, ali svuda rade biopsiju, da se bar vidi kog je tipa bio polip, zbog eventualne ponovne kolonoskopije, ili da se vidi da li bi mozda bliski rodjaci trebali da urade pregled. Imam 36 godina.
Molim vas recite mi, obzirom da polipa vise nema (nalazio se na 8cm od analnog otvora), da li je moguce uraditi biopsiju sa tog mesta gde se nalazio (ako to uopste moze da se utvrdi) i da li postoji neki drugi nacin, jer jednostavno hocu da znam kog tipa je bio taj u meni.
Takodje su mi rekli da imam ekstremno spastičan kolon. Koji usled panike koja me hvata upravo postaje još spastičniji i nepodnošljiv.
Da sam jutros znao o polipima sto sad znam ne bih nikad dozvolio da se ne uradi biopsija.
Molim vas, ima li ikakvog resenja?
Poštovani T 7,
nemate razloga za brigu. Polip više nemate. Nemoguće je naknadno uzimati biopsiju a nema ni potrebe. Kada je polip jako mali on se raspadne pri skidanju pa nema šta ni da se šalje na pregled. Ponovite kolonoskopiju za 5 godina.