Dr Milena Šćepanović
ŠTA JE TO RAK DEBELOG CREVA
Rak debelog creva dijagnoza, simptomi i dijagnostika kolorektalnog karcinoma
Kolorektalni karcinom ili rak debelog creva je primarno bolest gena koja je izazvana faktorima okoline ili nasleđa.
U našem telu postoje tumor ‘’aktivirajući geni’’ tj. onkogeni, i suprotno od njih ’’suzbijajući geni’’ (supresorski geni) koji u normalnim okolnostima sprečavaju nastanak raka debelog creva. Kada oni zakažu, nastaje maligna bolest – kancer.
Rak debelog creva je značajana bolest iz više razloga:
1. Pre svega, rak debelog crva je u stalnom porastu. Od 2008-e godine Rak debelog creva postao je najčešći karcinom od svih karcinoma u oba pola. Prethodnih godina vodeće mesto po broju obolelih je imao karcinom pluća, a karcinom debelog creva je, zavisno od zemlje i pola, zauzimao drugo i treće mesto.
2. Zatim, ovaj karcinom spada u izlečive karcinome kada se otkrije u ranoj fazi bolesti. Kada tumor debelog creva probije zid creva i zahvati limfne žlezde, bolest se komplikuje. Na primer 5-ogodišnje preživljavanje kod tumora debelog creva u I stadijumu bolesti je 80-95% i dovoljno je samo hirurško lečenje, u II-om raka debelog creva stadijumu bolesti preživljavanje je 65%, u III stadijumu kancera debelog creva je preživljavanje 50%, a u IV stadijumu raka debelog creva preživi manje od 10% pacijenata. Ova razlika u preživljavanju nam ukazuje na značaj otkrivanja tumora u ranom stadijumu bolesti.
3. Karcinom debelog creva je vrlo dostupan dijagnostici i zato spada u karcinome koje je najlakše otkriti i sprečiti. A rano otkrivanje bolesti je važno, jer kao što smo rekli, uspešnost lečenja na prvom mestu zavisi od proširenosti bolesti u trenutku njenog otkrivanja.
Danas je prihvaćeno stanovište da većina (oko 2/3) karcinoma kolona nastaje od prethodnih adenoma koji u većini slučajeva ne daju nikakve simptome. Vreme prelaska iz benigne u malignu leziju traje od 10 do 35 godina. Ova pojava je poznata kao adenoma – karcinoma sekvenca. Većina adenoma ne daje nikakve tegobe i slučajno se otkrivaju nekom od skrining metoda. Veliki adenomi, ipak, mogu da uzrokuju krvarenje koje najčešće ne mora biti vidljivo golim okom. Što je veći adenom veća je i verovatnoća njegove promene u karcinom debelog creva. Ali, ne prelaze svi adenomi u karcinom debelog creva. Oko 35% osoba ima adenom u debelom crevu. Otkrivanjem i lečenjem ovih adenoma sprečava se pre svega nastanak karcinoma, a zatim i otkrivanje karcinoma u ranom stadijumu kada je bolest izlečiva.
Stadijumi razvoja raka debelog creva – kolorektalni karcinomStadijum I – Rak debelog creva zahvata mukozu (najpovršniji deo zida creva)
Stadijum II – Rak debelog creva se proširio u mišićni sloj zida debelog creva
Stadijum III – Rak debelog creva se proširio na limfne čvorove
Stadijum IV – Rak debelog creva se proširio na druge organe. . .
Klinička slika karcinoma kolona
Klinička slika raka debelog creva je šarolika i nespecifična. Praktično svaki simptom u vidu promene u crevnom pražnjenju (izgled, boja, konzistencija stolice) kao i prisustvo bola i neprijatnosti u trbuhu, može, ali i ne mora biti simptom tumora na debelom crevu. Važno je znati da tumor debelog creva u početku ne daje nikakve simptome. Simptomi se javljaju onda kada je bolest već napredovala. Ako se čeka sa pregledom, bolest može samo još više da napreduje i da iz izlečive faze pređe u neizlečivu. Zato je važno raditi preventivne preglede, skrininge, i pri pojavi bilo kakvih tegoba, odmah se javiti lekaru. Tumor debelog creva raste sporo, pa ako se navedeno uzme u obzir, vremena za izlečenje ima.
Kod većine pacijenata sa dijagnozom kancer debelog creva dominira kombinacija krvarenja i promena u crevnom pražnjenju, najčešće u vidu učestalog pražnjenja i kašastih stolica.
Krvarenje je čest simptom tumora završnog dela debelog creva. Krvarenje može biti vidljivo golim okom, u različitim količinama i nijansama crvene boje. Ukoliko je oskudno i nije vidljivo može se otkriti testom na okultno krvarenje (FOBT). Ništa nije tragičnije nego proglasiti krvarenje posledicom hemoroidalne bolesti bez adekvatnog pregleda i promašiti potencijalno izlečiv tumor. Takođe važno, hemoroidalna bolest može postojati i zajedno sa polipom ili karcinomom creva. Oko 50% pacijenata sa rektalnim krvarenjem, svoje tegobe pripisuje hemoroidima, a 75% pacijenata ne pridaje važnost ovom simptomu.
Ostali simptomi kancera debelog creva su: smena proliva i zatvora, otežano pražnjenje, pojava krvi i/ili sluzi sa ili bez stolice, bol u trbuhu, tup ili u vidu grčeva, nespecifičan bol i često se zanemari, ili bol u čmaru koji je retko posledica tumora, a kada je to razlog onda je tumor debelog creva ili jako veliki ili jako nisko u samom čmarnom kanalu, zatim palpabilna masa u trbuhu. Ingvinalna kila kod starijih osoba koja postoji kraće vreme može ukazivati na postojanje tumora creva.
Od opštih simptoma raka debelog creva, to su gubitak apetita i telesne težine, malaksalost, anemija. Kod 1/3 pacijenata simptomi traju oko 6 meseci pre nego što se bolest dijagnostikuje.
Lokalizacija (mesta pojave) raka debelog creva:
Ascedentni (ushodni) kolon 18%
Transverzalni (poprečni) kolon 9%
Descedentni (silazni) kolon 5%
Sigmoidni kolon 25%
Rektum 43%
Anatomski debelo crevo se deli na 6 delova. Počinje na mestu završetka tankog creva, u donjem desnom delu trbuha, kao slepi završetak – cekum, potom se nastavlja na uzlazni deo debelog creva – ascedens, zatim se nastavlja na poprečni kolon – transverzum, zatim silazni kolon – descedens, potom savijeni deo creva u vidu S slova – sigmoidni kolon, pa pravo crevo – rektum, i završava sa čmarnim kanalnom – analni kanal. Cela dužina debelog creva je do 2 metra.
Simptomi bolesti zavise i od lokalizacije bolesti. Rak debelog creva na desnoj strani kolona češće dovodi do nejasnih bolova u trbuhu, anemije zbog hroničnog gubitka krvi koje nije vidljivo golim okom, malaksalosti, gubitka telesne težine a klinički se može napipati tumorska masa sa desne strane trbuha.
Rak debelog creva na levoj strani češće dovodi do promene u crevnom pražnjenju, smene zatvora i proliva, grčevitih bolova u trbuhu sa mučninom i povraćanjem zbog zatvaranja lumena creva rastom tumora. Rak rektuma dovodi do promena u pražnjenju creva i krvarenja.
Statistika raka debelog creva
Što se statistike tiče, broj obolelih od raka debelog creva je u stalnom porastu. Danas u svetu svake godine od karcinoma kolona oboli oko 1 000 000 osoba a oko 500 000 ljudi umre od ove bolesti u svetu svake godine. Najveći broj obolelih je u SAD, Kanadi i Okeaniji a najniži je u Africi, Južnoj Americi i Aziji (izuzev Japana).
Karcinom kolona je bolest starijih osoba jer se tokom starenja nakupljaju genetske promene i mutacije u ćelijama. Čak 90% obolelih je u grupi osoba starijih od 50 godina. Rizik oboljevanja od raka debelog creva raste sa starošću.
Distribucija kancera po polu je sledeća: Kod žena najčešći je karcinom dojke, zatim sledi karcinom kolona, a na trećem mestu je karcinom pluća. Kod muškaraca najčešći je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i na trećem mestu je karcinom kolona. Kod oba pola zajedno uzevši, od 2008 godine, najčešći je karcinom debelog creva.
Srbija po broju obolelih spada u zemlje sa srednjim rizikom oboljevanja. 2006-te godine broj novoobolelih je bio oko 4000. Otprilike svaka deseta osoba obolela i umrla od raka u našoj zemlji, žrtva je malignog procesa lokalizovanog na debelom crevu. Distribucija po polu je malo drugačija i to tako da je karcinom kolona na drugom mestu za muškarce i na trećem mestu za žene.
Među 43 Evropske zemlje Srbija se po broju obolelih nalazi na 26-om mestu za muškarce i 28-om mestu za žene, a po broju umrlih na 6-om mestu za muškarce i 7-om mestu za žene. Ovo, nažalost, govori o visokoj stopi smrtnosti i kasnom otkrivanju ovog karcinoma, kada su i rezultati lečenja daleko slabiji, a razlog je nepostojanje prevencije.
U Srbiji se oko 2/3 pacijenata dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti, tj. u III i IV stadijumu raka debelog creva, pa su i rezultati lečenja lošiji.
Konsultacije i specijalistički pregled debelog creva – ako imate problem sa crevima postoji mogućnost da vas direktno pregleda Dr Milena Šćepanović. Termine pregleda ili intervenciju možete zakazati u u proktološkoj hirurškoj ordinaciji ProktoMed, ulica Mileševska 63, na Crvenom Krstu, Beograd, na sledeće telefone:
Tabela: Incidenca oboljevanja od karcinoma kolona u Evropi, po polu, u 2008 god.
Dijagnostika raka debelog creva
RT – digito-rektalni pregled je prvi pregled, najjednostavniji, najjeftiniji, i spada u domen lekara opšte prakse. Značajan je jer sem što otkriva tumore završnog dela debelog creva, dijagnostikuje i druge, najčešće benigne, bolesti ove regije, koji ponekad imaju sličnu simptomatologiju. Od svih tumora rektuma njih 2/3 je dostupno pregledu prstom. A oko 10% tumora celog kolona je potencijalno dostupno digitorektalnom pregledu.
Nažalost, oko ½ pacijenata sa gastrointrestinalnim simptomima a pregledanih u Domu Zdravlja nema uradjen rektalni pregled.
FOBT ( faecal occult blood test) je najčešće korišćen test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma, zbog njegove neinvazivnosti, jednostavnosti i niske cene. Uzorci stolice se uzimaju tri uzastopna dana. Pozitivan nalaz na okultno krvarenje može se očekivati ako je količina hemoglobina u 1 gr stolice najmanje 10 mg. U našim uslovima najčešće korišćen test je Hemocult – test koji traži pripremu bolesnika tri dana pre testiranja i za vreme testiranja takozvanom ‘’belom dijetom’’ (zabranjeno je uzimanje crvenog mesa, C vitamina, citrusnog voća, preparata gvožđa i antiinflamatornih nesteroidnih lekova). Pozitivan nalaz ne potvrđuje dijagnozu raka, ali ukazuje na potrebu za dalje ispitivanje.
Irigografija je pregled pri kome se kontrast – barijum, ubacuje u crevo kroz rektalni kateter i potom vrše snimanja na rendgenu. Snimanje može biti sa dvojnim kontrastom tj. ubacivanjem barijuma i vazduha čime se dobija na preciznosti. Ova metoda takođe zahteva pripremu creva. Njen nedostatak je što se ne može uzeti biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija je endoskopska metoda kojom se pregleda oko 60 cm zadnjeg creva gde se nalazi oko 2/3 tumora kolona.
Kolonoskopija je „zlatni standard“ dijagnostike CRC-a zato što sem otkrivanja i malih promena – tumora, i uzimanja biopsije postoji mogućnost i uklanjanja polipa i time sprečavanja njihovog razvoja u malignu bolest. To je endoskopska metoda kojom se instrumentom pod kontrolom oka ulazi u celo debelo crevo. Ona zahteva pripremu creva tj. čišćenje. Sama kolonoskopija traje 20 do 45 minuta, nije bolna, ali za pojedine pacijente može biti neugodna.
Virtuelna kolonoskopija je nova metoda koja još nije ušla u rutinsku primenu. Ona koristi vazduh kao kontrast a snimanje se vrši CT-om i MR-om i pruža dodatne informacije kao sto su proširenost tumorske mase na okolne organe, prisutnost uvećanih limfnih žlezda i postojanje metastatske bolesti. Njena senzitivnost je vrlo mala za lezije manje od 1 cm i za ravne lezije.
Endorektalni ultrazvuk je ultrazvučni pregled pomoću sonde koja je uvedena kroz anus. Njime se procenjuje zahvaćenost zida creva tumorom, kao i zahvaćenost okolnih limfnih žlezda. Koristi se u dijagnostici tumora rektuma.
Tumor markeri CEA i CA 19-9. To je biohemijska analiza krvi kojom se dokazuju specifični proteini. Ovaj test nije strogo specifičan za kolorektalni karcinom, jer se povišene vrednosti mogu naći i kod drugih malignih bolesti kao što su karcinom dojke, pluća, želuca, kao i kod bolesnika sa čirom želuca i cirozom jetre. ). CEA je povišen samo u oko 40% pacijenata sa CRC. Njihov značaj je u postoperativnom praćenju obolelih u smislu ponovnog javljanja tumora nakon sprovedenog lečenja (recidiv bolesti).
Molekularni biomarkeri – slobodni cirkulišući DNA (CFDNA) u plazmi, DNA iz uzorka stolice, su dijagnostički testovi koji još nisu u u rutinskoj primeni i još uvek su skupi.
Ultrazvuk, CT i MR se koriste za otkrivanje lokalnog i sistemskog širenja tumora (metastaze).
Nijedan test nije savršen. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke, ali i svaki otkriva rak debelog creva u ranoj fazi.
U sledećem nastavku teksta: Lečenje karcinoma debelog creva, prevencija i faktori rizika
Autor teksta Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović je hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su:
Poštovana doktorice, imam 31 godinu i imam problem,vec nekoliko mjeseci javlja mi se povremeni tupi bol u čmaru. S tolica je uredna i redovna, bez tragova krvi.Uradila sam pregled kod proktologa,nalaz rektroskopije i nalaze na stolicu,parazite i bakterije i sve je uredu. ali ja i dalje imam te bolove.Molim za savjet!unaprijed zahvalna..
Postovana doktorice,imam 28 godina.Tokom prve trudnoce su mi se pojavili prvi problemi sa crevima.Imala sam dosta nadimanja,gasova sa izuzetno neprijatnim mirisom,ceste stolice(4-6)puta na dan.Nekad i sluz u stolici sa tragovima krvarenja.Takodje imam i spoljasnje hemoroide.Dosta sam izgubila i na kilazi.Takodje sam imala i napade bolova sa jako nadutim stomakom.Bila sam kod gastroenterologa i uradjena mi je tada kolonoskopija.Ustanovljena su nervozna creva i prepisana mi je terapija probiotik i rudakol.Na kraju se sve sredilo.Medjutim nakon druge trudnoce pocinjem ponovo da osecam tegobe ali u drugacijem obliku.Sada nemam toliko ceste stolice(1-2)u toku dana,nekad redje a nekad normalne.Dobijam i na kilazi.Medjutim brine me sto svakodnevno osecam nekakav tup bol u donjem delu stomaka,a nije ginekoloski i uroloski,jer su ti pregledi uradjeni i sve je u redu.Takodje sada imam bolne napade pracene diareom koji krecu grcem iz zeluca i spustaju se polako niz stomak.I ponekad prilikom praznjenja mi se desava da imam ostar bol sa leve strane otprilike u predelu bubrega.Svakako planiram da u narednim danima ponovo odem kod gastroenterologa i vidim u cemu je problem,ali do tada bih zelela da znam da li su to takodje jedni od mogucih simptoma nervoznih creva?I takodje bih volela da mi kazete da li je tacno da posle kolonoskopije ukoliko se pokaze da je sve u redu nema bojazni od mogucih pojavljivanja tumora u narednih 10 godina?Hvala vam puno na oduzetom vremenu i razumevanju!!!
Poštovana Anja,
postoje neki bolni sindromi sa spazmima sfinkternih mišića koji mogu dati bolove u čmaru. To se obično vidi pri pregledu, ali ne obraćaju svi proktolozi pažnju na to. Popričajte sa hirurgom koji vas je pregledao.
Poštovana Ivana,
moguće je da se ponovo radi o nervoznim crevima koje vam izgleda provocira trudnoća. To će vam reći gastroenterolog posle obavljenog kliničkog pregleda. Nemate razloga za brigu što se tumora tiče. Kolonoskopija je sigurna metoda ako je urađena do tankog creva. Postoji minimalan procenat previda, ali se to dešava kada pregled radi neiskusan endoskopista. Ali i pored toga vaše tegobe ne odgovaraju tegobama za tumor.
Poštovana doktorice. od prije nekoliko dana počeo sam osjećati svrab anusa a prilikom dužeg sjedenja i manji bol.
Pošto sam u tom periodu imao problem sa leđima ( imao sam jake bolove) koje sam sada sanirao, imao sam utisak da i taj bol u području anusa dolazi od leđa. Imam redovne stolice i nemam bolove prilikom vršenja nužde, kao ni krvarenja nakon istih, ali osjećam jak svrab nakon toga. Redovno održavam higijenu pa me interesuje o kakvoj bi se bolesti moglo raditi. Samo da napomenem da imam utisak kao da mi se koža oko anusa osuši pa mi to izaziva svrab.
Postovana dr Milena.Prosle godine u februaru sam operisao zeludac (odstranjen komplet adenomacarcinom)bez metastaze i bez kemoterapije i sve je bilo ok ,jedino sto sam poslije operacije par puta imao problema sa hemeroidima,medjutim sad mi se pojavio bol i trnavci malo vise od desnog kuka pa predje na kicmu u donjem djelu oko trtice. Stolica mi je uvjek kasasta po koji put vodenasta ali rijedje,zadnja tri dana stolica je vodenasta sa sluzi , krv nisam primjetio.Prije 15 dana bio sam na CT nalaz uredan ,krvna slika u granicama normale,tumor marker 0,70 ,zamolio bih vas da mi odgovorite sta da radim posto sam vec preturio preko sebe jednu operaciju sa dijagnozom Ca16 malo sam se sad uspanicio, i zamolio bi vas za savjet unapred zahvalan.
Poštovani Dragi,
bez pregleda je teško reći od čega imate tegobe. Svrab može biti simptom skoro svih bolesti navedene regije, ali isto tako i reakcija na lekove, kreme, sapune, praškove. Naravno i da sama suvoća kože može dovesti do svraba. Da bih vam dala savet i eventualnu terapiju, potreban je pregled.
Poštovani Dragane,
trebalo bi da se javite gastroenetrologu da vas pregleda s obzirom na izmene u stolici. Bol može imati veze sa trbuhom, ali takođe može biti od kičme ili kuka.
izvesno vreme imam problema sa stolicom,nadimanjem,grcevima i pratakanjem u crevimai cestim gasovima.kako sam prosao mnoga ispitivanja,kolonoskopiju do tankog creva,gastroskopiju,irigografiju,pasazu tankog creva ultra zvuka,lab.analiza doktori su mi rekli da imam sindrom nervoznog stomaka odnosno creva.savet je bio promena zivotnih navika,korekcija ishrane uz upotrebu probiotika.drasticno sam promenio zivotne navike i znacajno promenio ishranu,izbacio gazirana pica,kafu,zacinjenu i masnu hranu..cak sam i cigarete sve na minimum,koristio razne probiotike 6 meseci..medjutim nista bolje! da li po vasem misljenju ja imam pogresnu dijagnozu ili je mozda poseta nutricinisti moguce resenje problema ili imate neki drugi predlog?
hvala unapred na odgovoru/savetu
Poštovana doktorice,
Prvo sve pohvale za veoma jasna i strpljiva objašnjenja…Ja sam upravo zakazao kolonoskopiju (u Sr.Kamenici) za polovinu jula, zbog krvarenja iz debelog creva koje povremeno imam godinama, a koje sam iz raznih razloga (najviše straha) do sada izbegavao da pregledam. Moj osnovni problem je suočavanje sa celom situacijom kao i tzv. „sindrom belih mantila“. Moj svaki odlazak kod običnog stomatologa bio je veoma traumatičan i uvek mi je pozlilo, a čitajući o neprijatnosti kolonoskopije na internetu već mi nije dobro! Možete li mi reći šta je to što je neprijatno i stresno kod tog pregleda, šta me sve očekuje (bol, anestezija…itd) – kako bi uspeo psihički da se pripremim za to što me čeka (ali uz pristup: „i najgora istina bolja je od najlepše laži“). Imam 36 god. Hvala unapred i svako dobro.
Poštovani Filipe,
mislim da nemate pogrešnu dijagnozu (bar ste sve potrebne preglede uradili; i više nego potrebno). Konkretnu bolest je teško lečiti. Pored ishrane stres je bitan faktor njenog nastanka i trajanja. Zatim je potrebno duže vreme držati se promena u ishrani i stilu života da bi došlo do poboljšanja. Možete konsultovati nutricionistu jer nepodnošenje pojedine hrane ili laktoze, može dati slične tegobe.
Poštovani Marko,
u vašim godinama zloćudna bolest je raritet pa se opustite bar što se toga tiče. Sam pregled je više neprijatan nego bolan jer se radi kroz čmar. Možete osetiti grčeve ili nadutost jer se prilikom pregleda ubacuje vazduh u crevo. Možete osetiti i bol (izuzev ako pregled radite u anesteziji). Većina pacijenata bol opisuje kao podnošljiv. Pregled se radi dok ležite na levom boku i traje oko 15 min, do 3omin. Moj savet vam je da prihvatite pregled kao nešto što je neophodno i u vašem interesu i opustite se koliko god je to moguće.
Postovana doktorko,ja jesam uradio dosta pregleda i sve to,ali ja i dalje osecam neke probleme i tegobe,obicno ujutru posle defakcije osecam kao da imam nesto u rektumu,kao da se to praznjenje ne obavlja na adekvatan nacin,obicno su to vise neka vrsta tereta koju osecam u predelu rektuma koji popustaju usled ispustanja gasova,znaci tegoba odnosno teret prolazi usled ispustanja gasova,obicno imam ujutru bol u trbuhu koji popusta praznjenjem creva.vidi se da debelo crevo ne funkcionise kako treba da mu nesto pravi probleme,ja se iskreno i dalje bojim uprkos dobrim nalazima da nije neko organsko oboljenje u pitanju,s obzirom da imam 23 godina i da pojava tumora u tim godinama nije raritet,samo znam da se radi o nekoj zapaljenskoj bolesti creva,koja se uklapa u sliku IBD,a neznam koja je to bolest, i ovo je vec deveta godina kako imam probleme sa tim.