Dr Milena Šćepanović
ŠTA JE TO RAK DEBELOG CREVA
Rak debelog creva dijagnoza, simptomi i dijagnostika kolorektalnog karcinoma
Kolorektalni karcinom ili rak debelog creva je primarno bolest gena koja je izazvana faktorima okoline ili nasleđa.
U našem telu postoje tumor ‘’aktivirajući geni’’ tj. onkogeni, i suprotno od njih ’’suzbijajući geni’’ (supresorski geni) koji u normalnim okolnostima sprečavaju nastanak raka debelog creva. Kada oni zakažu, nastaje maligna bolest – kancer.
Rak debelog creva je značajana bolest iz više razloga:
1. Pre svega, rak debelog crva je u stalnom porastu. Od 2008-e godine Rak debelog creva postao je najčešći karcinom od svih karcinoma u oba pola. Prethodnih godina vodeće mesto po broju obolelih je imao karcinom pluća, a karcinom debelog creva je, zavisno od zemlje i pola, zauzimao drugo i treće mesto.
2. Zatim, ovaj karcinom spada u izlečive karcinome kada se otkrije u ranoj fazi bolesti. Kada tumor debelog creva probije zid creva i zahvati limfne žlezde, bolest se komplikuje. Na primer 5-ogodišnje preživljavanje kod tumora debelog creva u I stadijumu bolesti je 80-95% i dovoljno je samo hirurško lečenje, u II-om raka debelog creva stadijumu bolesti preživljavanje je 65%, u III stadijumu kancera debelog creva je preživljavanje 50%, a u IV stadijumu raka debelog creva preživi manje od 10% pacijenata. Ova razlika u preživljavanju nam ukazuje na značaj otkrivanja tumora u ranom stadijumu bolesti.
3. Karcinom debelog creva je vrlo dostupan dijagnostici i zato spada u karcinome koje je najlakše otkriti i sprečiti. A rano otkrivanje bolesti je važno, jer kao što smo rekli, uspešnost lečenja na prvom mestu zavisi od proširenosti bolesti u trenutku njenog otkrivanja.
Danas je prihvaćeno stanovište da većina (oko 2/3) karcinoma kolona nastaje od prethodnih adenoma koji u većini slučajeva ne daju nikakve simptome. Vreme prelaska iz benigne u malignu leziju traje od 10 do 35 godina. Ova pojava je poznata kao adenoma – karcinoma sekvenca. Većina adenoma ne daje nikakve tegobe i slučajno se otkrivaju nekom od skrining metoda. Veliki adenomi, ipak, mogu da uzrokuju krvarenje koje najčešće ne mora biti vidljivo golim okom. Što je veći adenom veća je i verovatnoća njegove promene u karcinom debelog creva. Ali, ne prelaze svi adenomi u karcinom debelog creva. Oko 35% osoba ima adenom u debelom crevu. Otkrivanjem i lečenjem ovih adenoma sprečava se pre svega nastanak karcinoma, a zatim i otkrivanje karcinoma u ranom stadijumu kada je bolest izlečiva.
Stadijumi razvoja raka debelog creva – kolorektalni karcinomStadijum I – Rak debelog creva zahvata mukozu (najpovršniji deo zida creva)
Stadijum II – Rak debelog creva se proširio u mišićni sloj zida debelog creva
Stadijum III – Rak debelog creva se proširio na limfne čvorove
Stadijum IV – Rak debelog creva se proširio na druge organe. . .
Klinička slika karcinoma kolona
Klinička slika raka debelog creva je šarolika i nespecifična. Praktično svaki simptom u vidu promene u crevnom pražnjenju (izgled, boja, konzistencija stolice) kao i prisustvo bola i neprijatnosti u trbuhu, može, ali i ne mora biti simptom tumora na debelom crevu. Važno je znati da tumor debelog creva u početku ne daje nikakve simptome. Simptomi se javljaju onda kada je bolest već napredovala. Ako se čeka sa pregledom, bolest može samo još više da napreduje i da iz izlečive faze pređe u neizlečivu. Zato je važno raditi preventivne preglede, skrininge, i pri pojavi bilo kakvih tegoba, odmah se javiti lekaru. Tumor debelog creva raste sporo, pa ako se navedeno uzme u obzir, vremena za izlečenje ima.
Kod većine pacijenata sa dijagnozom kancer debelog creva dominira kombinacija krvarenja i promena u crevnom pražnjenju, najčešće u vidu učestalog pražnjenja i kašastih stolica.
Krvarenje je čest simptom tumora završnog dela debelog creva. Krvarenje može biti vidljivo golim okom, u različitim količinama i nijansama crvene boje. Ukoliko je oskudno i nije vidljivo može se otkriti testom na okultno krvarenje (FOBT). Ništa nije tragičnije nego proglasiti krvarenje posledicom hemoroidalne bolesti bez adekvatnog pregleda i promašiti potencijalno izlečiv tumor. Takođe važno, hemoroidalna bolest može postojati i zajedno sa polipom ili karcinomom creva. Oko 50% pacijenata sa rektalnim krvarenjem, svoje tegobe pripisuje hemoroidima, a 75% pacijenata ne pridaje važnost ovom simptomu.
Ostali simptomi kancera debelog creva su: smena proliva i zatvora, otežano pražnjenje, pojava krvi i/ili sluzi sa ili bez stolice, bol u trbuhu, tup ili u vidu grčeva, nespecifičan bol i često se zanemari, ili bol u čmaru koji je retko posledica tumora, a kada je to razlog onda je tumor debelog creva ili jako veliki ili jako nisko u samom čmarnom kanalu, zatim palpabilna masa u trbuhu. Ingvinalna kila kod starijih osoba koja postoji kraće vreme može ukazivati na postojanje tumora creva.
Od opštih simptoma raka debelog creva, to su gubitak apetita i telesne težine, malaksalost, anemija. Kod 1/3 pacijenata simptomi traju oko 6 meseci pre nego što se bolest dijagnostikuje.
Lokalizacija (mesta pojave) raka debelog creva:
Ascedentni (ushodni) kolon 18%
Transverzalni (poprečni) kolon 9%
Descedentni (silazni) kolon 5%
Sigmoidni kolon 25%
Rektum 43%
Anatomski debelo crevo se deli na 6 delova. Počinje na mestu završetka tankog creva, u donjem desnom delu trbuha, kao slepi završetak – cekum, potom se nastavlja na uzlazni deo debelog creva – ascedens, zatim se nastavlja na poprečni kolon – transverzum, zatim silazni kolon – descedens, potom savijeni deo creva u vidu S slova – sigmoidni kolon, pa pravo crevo – rektum, i završava sa čmarnim kanalnom – analni kanal. Cela dužina debelog creva je do 2 metra.
Simptomi bolesti zavise i od lokalizacije bolesti. Rak debelog creva na desnoj strani kolona češće dovodi do nejasnih bolova u trbuhu, anemije zbog hroničnog gubitka krvi koje nije vidljivo golim okom, malaksalosti, gubitka telesne težine a klinički se može napipati tumorska masa sa desne strane trbuha.
Rak debelog creva na levoj strani češće dovodi do promene u crevnom pražnjenju, smene zatvora i proliva, grčevitih bolova u trbuhu sa mučninom i povraćanjem zbog zatvaranja lumena creva rastom tumora. Rak rektuma dovodi do promena u pražnjenju creva i krvarenja.
Statistika raka debelog creva
Što se statistike tiče, broj obolelih od raka debelog creva je u stalnom porastu. Danas u svetu svake godine od karcinoma kolona oboli oko 1 000 000 osoba a oko 500 000 ljudi umre od ove bolesti u svetu svake godine. Najveći broj obolelih je u SAD, Kanadi i Okeaniji a najniži je u Africi, Južnoj Americi i Aziji (izuzev Japana).
Karcinom kolona je bolest starijih osoba jer se tokom starenja nakupljaju genetske promene i mutacije u ćelijama. Čak 90% obolelih je u grupi osoba starijih od 50 godina. Rizik oboljevanja od raka debelog creva raste sa starošću.
Distribucija kancera po polu je sledeća: Kod žena najčešći je karcinom dojke, zatim sledi karcinom kolona, a na trećem mestu je karcinom pluća. Kod muškaraca najčešći je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i na trećem mestu je karcinom kolona. Kod oba pola zajedno uzevši, od 2008 godine, najčešći je karcinom debelog creva.
Srbija po broju obolelih spada u zemlje sa srednjim rizikom oboljevanja. 2006-te godine broj novoobolelih je bio oko 4000. Otprilike svaka deseta osoba obolela i umrla od raka u našoj zemlji, žrtva je malignog procesa lokalizovanog na debelom crevu. Distribucija po polu je malo drugačija i to tako da je karcinom kolona na drugom mestu za muškarce i na trećem mestu za žene.
Među 43 Evropske zemlje Srbija se po broju obolelih nalazi na 26-om mestu za muškarce i 28-om mestu za žene, a po broju umrlih na 6-om mestu za muškarce i 7-om mestu za žene. Ovo, nažalost, govori o visokoj stopi smrtnosti i kasnom otkrivanju ovog karcinoma, kada su i rezultati lečenja daleko slabiji, a razlog je nepostojanje prevencije.
U Srbiji se oko 2/3 pacijenata dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti, tj. u III i IV stadijumu raka debelog creva, pa su i rezultati lečenja lošiji.
Konsultacije i specijalistički pregled debelog creva – ako imate problem sa crevima postoji mogućnost da vas direktno pregleda Dr Milena Šćepanović. Termine pregleda ili intervenciju možete zakazati u u proktološkoj hirurškoj ordinaciji ProktoMed, ulica Mileševska 63, na Crvenom Krstu, Beograd, na sledeće telefone:
Tabela: Incidenca oboljevanja od karcinoma kolona u Evropi, po polu, u 2008 god.
Dijagnostika raka debelog creva
RT – digito-rektalni pregled je prvi pregled, najjednostavniji, najjeftiniji, i spada u domen lekara opšte prakse. Značajan je jer sem što otkriva tumore završnog dela debelog creva, dijagnostikuje i druge, najčešće benigne, bolesti ove regije, koji ponekad imaju sličnu simptomatologiju. Od svih tumora rektuma njih 2/3 je dostupno pregledu prstom. A oko 10% tumora celog kolona je potencijalno dostupno digitorektalnom pregledu.
Nažalost, oko ½ pacijenata sa gastrointrestinalnim simptomima a pregledanih u Domu Zdravlja nema uradjen rektalni pregled.
FOBT ( faecal occult blood test) je najčešće korišćen test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma, zbog njegove neinvazivnosti, jednostavnosti i niske cene. Uzorci stolice se uzimaju tri uzastopna dana. Pozitivan nalaz na okultno krvarenje može se očekivati ako je količina hemoglobina u 1 gr stolice najmanje 10 mg. U našim uslovima najčešće korišćen test je Hemocult – test koji traži pripremu bolesnika tri dana pre testiranja i za vreme testiranja takozvanom ‘’belom dijetom’’ (zabranjeno je uzimanje crvenog mesa, C vitamina, citrusnog voća, preparata gvožđa i antiinflamatornih nesteroidnih lekova). Pozitivan nalaz ne potvrđuje dijagnozu raka, ali ukazuje na potrebu za dalje ispitivanje.
Irigografija je pregled pri kome se kontrast – barijum, ubacuje u crevo kroz rektalni kateter i potom vrše snimanja na rendgenu. Snimanje može biti sa dvojnim kontrastom tj. ubacivanjem barijuma i vazduha čime se dobija na preciznosti. Ova metoda takođe zahteva pripremu creva. Njen nedostatak je što se ne može uzeti biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija je endoskopska metoda kojom se pregleda oko 60 cm zadnjeg creva gde se nalazi oko 2/3 tumora kolona.
Kolonoskopija je „zlatni standard“ dijagnostike CRC-a zato što sem otkrivanja i malih promena – tumora, i uzimanja biopsije postoji mogućnost i uklanjanja polipa i time sprečavanja njihovog razvoja u malignu bolest. To je endoskopska metoda kojom se instrumentom pod kontrolom oka ulazi u celo debelo crevo. Ona zahteva pripremu creva tj. čišćenje. Sama kolonoskopija traje 20 do 45 minuta, nije bolna, ali za pojedine pacijente može biti neugodna.
Virtuelna kolonoskopija je nova metoda koja još nije ušla u rutinsku primenu. Ona koristi vazduh kao kontrast a snimanje se vrši CT-om i MR-om i pruža dodatne informacije kao sto su proširenost tumorske mase na okolne organe, prisutnost uvećanih limfnih žlezda i postojanje metastatske bolesti. Njena senzitivnost je vrlo mala za lezije manje od 1 cm i za ravne lezije.
Endorektalni ultrazvuk je ultrazvučni pregled pomoću sonde koja je uvedena kroz anus. Njime se procenjuje zahvaćenost zida creva tumorom, kao i zahvaćenost okolnih limfnih žlezda. Koristi se u dijagnostici tumora rektuma.
Tumor markeri CEA i CA 19-9. To je biohemijska analiza krvi kojom se dokazuju specifični proteini. Ovaj test nije strogo specifičan za kolorektalni karcinom, jer se povišene vrednosti mogu naći i kod drugih malignih bolesti kao što su karcinom dojke, pluća, želuca, kao i kod bolesnika sa čirom želuca i cirozom jetre. ). CEA je povišen samo u oko 40% pacijenata sa CRC. Njihov značaj je u postoperativnom praćenju obolelih u smislu ponovnog javljanja tumora nakon sprovedenog lečenja (recidiv bolesti).
Molekularni biomarkeri – slobodni cirkulišući DNA (CFDNA) u plazmi, DNA iz uzorka stolice, su dijagnostički testovi koji još nisu u u rutinskoj primeni i još uvek su skupi.
Ultrazvuk, CT i MR se koriste za otkrivanje lokalnog i sistemskog širenja tumora (metastaze).
Nijedan test nije savršen. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke, ali i svaki otkriva rak debelog creva u ranoj fazi.
U sledećem nastavku teksta: Lečenje karcinoma debelog creva, prevencija i faktori rizika
Autor teksta Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović je hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su:
Poštovana Marina,
opet je odgovor isti. Može biti i ozbiljnije, ali, s obzirom na vaše godine, može biti i samo prolazan funkcionalni problem.
Ako znate ovo doktorka bila bih presrecna, jer zapravo neznam tacno sta mi je?
Pre 7 godina imala sam sinuse, pa lecenje nije bilo nista specijalno inhaliranje i upsarin kad me boli glava, zatim pre 5 godina sam dobila suljeve tvrdu stolicu, i pomalo krvi onda sam ponovo bila kod doktora od lekova mislim da nisam pila nista samo nesto laxomucil neznam kako se to zove tacno, prasak koji se rastvori u vodi ima ukus pomarandze i ishranu i bilo mi je bolje, stim da se u narednim godina kad god jedem cokoladu, i nesto tako, ponovo javi i krv u stolici, zatim me je pre 3 godine ujeo krpelj pa sam primila 12 dovicina jer crveni pecat na kozi nikako nije hteo da se spusti bio je veci malo od velicine dlana tada sam pila ujutru i uvece po jedan dovicin cinilo mi se da mi ona zamena dovicina neznam kako se zove tacno ampicilin ili tako nesto vise odgovarao ali doktor nije hteo da mi da zamenu smatrao je da je dovicin bolji, u zadnjim godinama pocela sam da osecam i nesto kao setajuci bol te me bole vrhovi prstiju, te uvo, te probadajuci bol na grudima gde je ona kost grudna kod nekih vise izrazena, to sam ja licno spojila sa srcem jer zivim u veoma teskim uslovima, otac mi ima sizofreniju, tako da se ja neprestano nerviram, sada sam u martu dobila upalu grla, ali nisam znala od cega je tacno, imala sam gorusicu kad sam pojela picu pa sam mislila da sam se zarazila nekom bakterijom jer tamo gde sam kupila hranu nije bilo bas cisto a i pojavila se u grlu neka bela fleka, pa sam otisla kod doktora rekla da me boli grlo, da neznam bas od cega je mozda je i alergija ili bakterija, pre 10 godina sam imala alergiju i bolelo me je grlo pa sam pocela sumnjati i na nju zato jer je sad bilo i vetrovito vreme, bolelo me je sve cak i resica i najvise kad disem ili hodam, jedan krajnik levi mi je otekao malo i limfne zlezde u grlu pojavile su se kao pirinac i imala sam iznad krajnika malu oteklinu i bele fleke sa leve i desne strane resice i belu kozu ispod krajnika kao da je u pitanju unutrasnje uvo, sa obe strane nanise, doktor mi je dao da nedelju dana pijem cefaleksin ali nije bilo nista bolje pa mi je dao 3 x 3 inekcije diklofen, urbazon neki prasak neznam kako se tacno zove i geramicin, ali nije bilo uopste bolje jos gore mi je bilo, pa sam dobila uput za orl, doktor mi je dao inekcije za alergiju sinopen i jos neku i neku inekciju za upalu od 28 dana neznam kako se tacno zove, i septolete, jod da isperem grlo, i brufen i jos nesto za kijavicu to je jedan lek,noc pre nego da primim te inekcije dobila sam jos goru alergiju celo telo od struka navise bilo je crvenkasto, toplo na dodir i ukoceno i uzasno boli, jedva sam gutala i pljuvacku, od one inekcije sve mi je to proslo, sem da me je grlo pomalo bolelo, imala sam krv u mokraci ili stolici pa neznam tacno pa sam mislila da je od lekova ili necega da me boli stomak slucajno posle 2 meseca sam vidla da u mokraci ima nesto belo kao kad raskidas vatu, doktor mi je dao uracin i to je kao proslo,radila sam test na alergiju i vidla da sam alergicna na ribu, paradajz, jaja, cokoladu polen, grinje, budj, itd… hranu sam izbegavala ali otok od grlo krajnik i ta koza ispod resice i bele fleke nisu nestale pa sam radila 3 puta 2 u drzavnoj jednom u privatno, isto toliko davala urin nisu nasli nikad nista sem da urin ima dosta epitelnih celija, i drugi put oko 8 do 10 lekucita. Ja sam pocela da sumnjam na kandidu bezobzira sto je nisu pronasli. Imam gotovo sve siptome za nju netoleranciju na alkohol koju pre nisam imala velike alergije a ja sam pre uvek jela i cokolade i sve, i svrab nogu, neprijatan miris znoja. Medjutim sam sam pocela osecati i mali bol ponekad kad disem sa leve strane ispod rebra tako da se sad plasim i od toga, neznam da li da trazim uput doktoru i za gde da pregledam to prosto neznam sta mi je vec 5 meseci se lecim, za ovih 5 dana pocela sam sam da lecim kao da imam kandidu, pila sam kapsule belog luka, probiotik , neki prirodni lek brusnice i semena grejpa, malo srebrne vode, limuna i dijete i cini mi se da se je otok malo smanjio od krajnika i onog pored, ali nisam sigurna sad sam kupila origano ulje, ali jedino se plasim sto me sad ponekad bole tu ispod rebra pomalo i neznam sta vise da radim?
Poštovana Majo,
vama je definitivno oslabio imuni sistem i imate tegobe od više sistema organa.
Pre svega bi trebalo da se javite vašem lekaru i sve ovo mu ispričate, a onda da ponovite ORL pregled i pregled imunologa-alergologa. Moguće je da ste dobili i Candidu. Kada se radi bris potrebno je naglasiti da se traži i pregled na gljivice. Druge tegobe koje imate mislim da su sekundarne prirode.
Postovana dr Milena zamolio bih vam da mi kazete sta moze biti uzrok, poteralo me na wc i kad sam seo izasao mi je gas i posle toga malo krvi,krv je bila cista kao kad se covek posece.hvala unapred.
imama pitanje
imam samo vidan otok sa desne strane stomaka u ravni sa pupkom. jedem sve, dobra i redovna stolica, nemam bolove. to sam primetio pre mesec dana i cini mi se da je u blagom porastu.
pozdrav
Zaboravih da napomenem da imam 42 godine.
Hvala unapred
Poštovani Danijele,
može biti da imate fisuru, ili unutrašnje hemoroide. U svakom slučaju, trebalo bi da odete na pregled.
Poštovani Borise,
trebalo bi da odete na pregled i uradite ultrazvuk trbuha.
Zanima me na sta ukazuje povecena vrednost tumor markera CEA-16 I CA 19.9.-57,1? Bez ikakvih simptoma,krv je vadjena samoinicijativno i rezultati su poviseni! Sta treba dalje i koliko je opasno? Hvala unapred
Poštovana Nataša,
kod vas su vrednosti tumor markera blago povišene i ne znače ništa. Ne znam ko vas je poslao da to uradite i sa kojom idejom. Tumor markeri se rade onda kada neko ima dokazan karcinom jer njihova vrednost ima značaja u praćenju pacijenata posle odgovarajućeg lečenja, i eventualno kada je sve drugo od dijagnostike urađeno a nije jasno od čega neko boluje.
Vi treba da se pregledate – da uradite običan proktološki pregled tj. da se javite gastroenterologu ili hirurgu-proktologu.
Postovana Dr Milena
Opet ja, da Vas podsetim:
Histop. dijag.: Adenocarcinoma inv. coli, Infiltr. carcinomatosa venosa regionalis
Konzilijarna odluka: Indikovana je postop. HT 5-FU/LV
U ponedeljak krenula sa hem.ter. juce javili da za danas nisu nabavili lek, danas kada sam zvala kazu nema ni za sutra….?!? i sta sada, znaci samo sam 3 primila u prvoj turi, ako me zovu u ponedeljak ili utorak, da li da idem da naknadno primim cetvrtu, a pitanje da li ce sutradan imati za petu…. pored svega sto sam prosla, verujte da mi je ovo najteze palo, sta mi vi savetujete…
Samo da Vam kazem Dr nije bio bas raspolozen za pricu kada sam isla da zakazem terapije, isla sam u zakazano vreme i cekala sat ipo i nista nisam saznala, da krenem od ponedeljka i to je to i da donesem nalz krvi i CT…za 1 dan…?! da mi je na vreme receno stigla bih na red, ovako morala sam da platim, briga nekoga kako,a juce su mi dali da potpisem pristanak na terapiju i da sam sa svim i svacim upoznata vezano za nju…i danas je vec nema. Moja situacija nije toliko dramaticna, znam da je hemoter otrov a ako se ovako daje verovatno je jos veci…
Druga stvar, radila sam skener, CT nalaz je u fizioloskim granicama. Savetuje se korelacija sa klinickim statusom i konsultacija ginekologa:
Rektum i perirektalno masno tkivo su u fizioloskim granicama. Lozu desnih aneksa ispunjava deo kolona koji je uredne morfologije bez vidljivih ekspanzivnih lezija samo zajedno sa uterusom taj deo izgleda voluminozniji.
Napomena: tek posle operacije sam pocela da osecam blagu nelagodu, mali bol, iznad rektuma na desnoj strani, pred pocetak i u toku stolice. Ustvari prvi put me jako zabolelo kada mi je stavljan cepic pred izlazak iz bolnice, izgledalo mi kao da me je zagrebao stapic unutra, dok je stavljan cepic, ne znam sta je to sada, da je nesto imalo valjda bih osetila pre operacije ili bi se bar videlo na kolonoskopiji. Kod ginekologa sam bila pre 2 meseca i sve bilo ok
Molim Vase mislje
Srdacan pozdrav