Dr Milena Šćepanović
ŠTA JE TO RAK DEBELOG CREVA
Rak debelog creva dijagnoza, simptomi i dijagnostika kolorektalnog karcinoma
Kolorektalni karcinom ili rak debelog creva je primarno bolest gena koja je izazvana faktorima okoline ili nasleđa.
U našem telu postoje tumor ‘’aktivirajući geni’’ tj. onkogeni, i suprotno od njih ’’suzbijajući geni’’ (supresorski geni) koji u normalnim okolnostima sprečavaju nastanak raka debelog creva. Kada oni zakažu, nastaje maligna bolest – kancer.
Rak debelog creva je značajana bolest iz više razloga:
1. Pre svega, rak debelog crva je u stalnom porastu. Od 2008-e godine Rak debelog creva postao je najčešći karcinom od svih karcinoma u oba pola. Prethodnih godina vodeće mesto po broju obolelih je imao karcinom pluća, a karcinom debelog creva je, zavisno od zemlje i pola, zauzimao drugo i treće mesto.
2. Zatim, ovaj karcinom spada u izlečive karcinome kada se otkrije u ranoj fazi bolesti. Kada tumor debelog creva probije zid creva i zahvati limfne žlezde, bolest se komplikuje. Na primer 5-ogodišnje preživljavanje kod tumora debelog creva u I stadijumu bolesti je 80-95% i dovoljno je samo hirurško lečenje, u II-om raka debelog creva stadijumu bolesti preživljavanje je 65%, u III stadijumu kancera debelog creva je preživljavanje 50%, a u IV stadijumu raka debelog creva preživi manje od 10% pacijenata. Ova razlika u preživljavanju nam ukazuje na značaj otkrivanja tumora u ranom stadijumu bolesti.
3. Karcinom debelog creva je vrlo dostupan dijagnostici i zato spada u karcinome koje je najlakše otkriti i sprečiti. A rano otkrivanje bolesti je važno, jer kao što smo rekli, uspešnost lečenja na prvom mestu zavisi od proširenosti bolesti u trenutku njenog otkrivanja.
Danas je prihvaćeno stanovište da većina (oko 2/3) karcinoma kolona nastaje od prethodnih adenoma koji u većini slučajeva ne daju nikakve simptome. Vreme prelaska iz benigne u malignu leziju traje od 10 do 35 godina. Ova pojava je poznata kao adenoma – karcinoma sekvenca. Većina adenoma ne daje nikakve tegobe i slučajno se otkrivaju nekom od skrining metoda. Veliki adenomi, ipak, mogu da uzrokuju krvarenje koje najčešće ne mora biti vidljivo golim okom. Što je veći adenom veća je i verovatnoća njegove promene u karcinom debelog creva. Ali, ne prelaze svi adenomi u karcinom debelog creva. Oko 35% osoba ima adenom u debelom crevu. Otkrivanjem i lečenjem ovih adenoma sprečava se pre svega nastanak karcinoma, a zatim i otkrivanje karcinoma u ranom stadijumu kada je bolest izlečiva.
Stadijumi razvoja raka debelog creva – kolorektalni karcinomStadijum I – Rak debelog creva zahvata mukozu (najpovršniji deo zida creva)
Stadijum II – Rak debelog creva se proširio u mišićni sloj zida debelog creva
Stadijum III – Rak debelog creva se proširio na limfne čvorove
Stadijum IV – Rak debelog creva se proširio na druge organe. . .
Klinička slika karcinoma kolona
Klinička slika raka debelog creva je šarolika i nespecifična. Praktično svaki simptom u vidu promene u crevnom pražnjenju (izgled, boja, konzistencija stolice) kao i prisustvo bola i neprijatnosti u trbuhu, može, ali i ne mora biti simptom tumora na debelom crevu. Važno je znati da tumor debelog creva u početku ne daje nikakve simptome. Simptomi se javljaju onda kada je bolest već napredovala. Ako se čeka sa pregledom, bolest može samo još više da napreduje i da iz izlečive faze pređe u neizlečivu. Zato je važno raditi preventivne preglede, skrininge, i pri pojavi bilo kakvih tegoba, odmah se javiti lekaru. Tumor debelog creva raste sporo, pa ako se navedeno uzme u obzir, vremena za izlečenje ima.
Kod većine pacijenata sa dijagnozom kancer debelog creva dominira kombinacija krvarenja i promena u crevnom pražnjenju, najčešće u vidu učestalog pražnjenja i kašastih stolica.
Krvarenje je čest simptom tumora završnog dela debelog creva. Krvarenje može biti vidljivo golim okom, u različitim količinama i nijansama crvene boje. Ukoliko je oskudno i nije vidljivo može se otkriti testom na okultno krvarenje (FOBT). Ništa nije tragičnije nego proglasiti krvarenje posledicom hemoroidalne bolesti bez adekvatnog pregleda i promašiti potencijalno izlečiv tumor. Takođe važno, hemoroidalna bolest može postojati i zajedno sa polipom ili karcinomom creva. Oko 50% pacijenata sa rektalnim krvarenjem, svoje tegobe pripisuje hemoroidima, a 75% pacijenata ne pridaje važnost ovom simptomu.
Ostali simptomi kancera debelog creva su: smena proliva i zatvora, otežano pražnjenje, pojava krvi i/ili sluzi sa ili bez stolice, bol u trbuhu, tup ili u vidu grčeva, nespecifičan bol i često se zanemari, ili bol u čmaru koji je retko posledica tumora, a kada je to razlog onda je tumor debelog creva ili jako veliki ili jako nisko u samom čmarnom kanalu, zatim palpabilna masa u trbuhu. Ingvinalna kila kod starijih osoba koja postoji kraće vreme može ukazivati na postojanje tumora creva.
Od opštih simptoma raka debelog creva, to su gubitak apetita i telesne težine, malaksalost, anemija. Kod 1/3 pacijenata simptomi traju oko 6 meseci pre nego što se bolest dijagnostikuje.
Lokalizacija (mesta pojave) raka debelog creva:
Ascedentni (ushodni) kolon 18%
Transverzalni (poprečni) kolon 9%
Descedentni (silazni) kolon 5%
Sigmoidni kolon 25%
Rektum 43%
Anatomski debelo crevo se deli na 6 delova. Počinje na mestu završetka tankog creva, u donjem desnom delu trbuha, kao slepi završetak – cekum, potom se nastavlja na uzlazni deo debelog creva – ascedens, zatim se nastavlja na poprečni kolon – transverzum, zatim silazni kolon – descedens, potom savijeni deo creva u vidu S slova – sigmoidni kolon, pa pravo crevo – rektum, i završava sa čmarnim kanalnom – analni kanal. Cela dužina debelog creva je do 2 metra.
Simptomi bolesti zavise i od lokalizacije bolesti. Rak debelog creva na desnoj strani kolona češće dovodi do nejasnih bolova u trbuhu, anemije zbog hroničnog gubitka krvi koje nije vidljivo golim okom, malaksalosti, gubitka telesne težine a klinički se može napipati tumorska masa sa desne strane trbuha.
Rak debelog creva na levoj strani češće dovodi do promene u crevnom pražnjenju, smene zatvora i proliva, grčevitih bolova u trbuhu sa mučninom i povraćanjem zbog zatvaranja lumena creva rastom tumora. Rak rektuma dovodi do promena u pražnjenju creva i krvarenja.
Statistika raka debelog creva
Što se statistike tiče, broj obolelih od raka debelog creva je u stalnom porastu. Danas u svetu svake godine od karcinoma kolona oboli oko 1 000 000 osoba a oko 500 000 ljudi umre od ove bolesti u svetu svake godine. Najveći broj obolelih je u SAD, Kanadi i Okeaniji a najniži je u Africi, Južnoj Americi i Aziji (izuzev Japana).
Karcinom kolona je bolest starijih osoba jer se tokom starenja nakupljaju genetske promene i mutacije u ćelijama. Čak 90% obolelih je u grupi osoba starijih od 50 godina. Rizik oboljevanja od raka debelog creva raste sa starošću.
Distribucija kancera po polu je sledeća: Kod žena najčešći je karcinom dojke, zatim sledi karcinom kolona, a na trećem mestu je karcinom pluća. Kod muškaraca najčešći je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i na trećem mestu je karcinom kolona. Kod oba pola zajedno uzevši, od 2008 godine, najčešći je karcinom debelog creva.
Srbija po broju obolelih spada u zemlje sa srednjim rizikom oboljevanja. 2006-te godine broj novoobolelih je bio oko 4000. Otprilike svaka deseta osoba obolela i umrla od raka u našoj zemlji, žrtva je malignog procesa lokalizovanog na debelom crevu. Distribucija po polu je malo drugačija i to tako da je karcinom kolona na drugom mestu za muškarce i na trećem mestu za žene.
Među 43 Evropske zemlje Srbija se po broju obolelih nalazi na 26-om mestu za muškarce i 28-om mestu za žene, a po broju umrlih na 6-om mestu za muškarce i 7-om mestu za žene. Ovo, nažalost, govori o visokoj stopi smrtnosti i kasnom otkrivanju ovog karcinoma, kada su i rezultati lečenja daleko slabiji, a razlog je nepostojanje prevencije.
U Srbiji se oko 2/3 pacijenata dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti, tj. u III i IV stadijumu raka debelog creva, pa su i rezultati lečenja lošiji.
Konsultacije i specijalistički pregled debelog creva – ako imate problem sa crevima postoji mogućnost da vas direktno pregleda Dr Milena Šćepanović. Termine pregleda ili intervenciju možete zakazati u u proktološkoj hirurškoj ordinaciji ProktoMed, ulica Mileševska 63, na Crvenom Krstu, Beograd, na sledeće telefone:
Tabela: Incidenca oboljevanja od karcinoma kolona u Evropi, po polu, u 2008 god.
Dijagnostika raka debelog creva
RT – digito-rektalni pregled je prvi pregled, najjednostavniji, najjeftiniji, i spada u domen lekara opšte prakse. Značajan je jer sem što otkriva tumore završnog dela debelog creva, dijagnostikuje i druge, najčešće benigne, bolesti ove regije, koji ponekad imaju sličnu simptomatologiju. Od svih tumora rektuma njih 2/3 je dostupno pregledu prstom. A oko 10% tumora celog kolona je potencijalno dostupno digitorektalnom pregledu.
Nažalost, oko ½ pacijenata sa gastrointrestinalnim simptomima a pregledanih u Domu Zdravlja nema uradjen rektalni pregled.
FOBT ( faecal occult blood test) je najčešće korišćen test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma, zbog njegove neinvazivnosti, jednostavnosti i niske cene. Uzorci stolice se uzimaju tri uzastopna dana. Pozitivan nalaz na okultno krvarenje može se očekivati ako je količina hemoglobina u 1 gr stolice najmanje 10 mg. U našim uslovima najčešće korišćen test je Hemocult – test koji traži pripremu bolesnika tri dana pre testiranja i za vreme testiranja takozvanom ‘’belom dijetom’’ (zabranjeno je uzimanje crvenog mesa, C vitamina, citrusnog voća, preparata gvožđa i antiinflamatornih nesteroidnih lekova). Pozitivan nalaz ne potvrđuje dijagnozu raka, ali ukazuje na potrebu za dalje ispitivanje.
Irigografija je pregled pri kome se kontrast – barijum, ubacuje u crevo kroz rektalni kateter i potom vrše snimanja na rendgenu. Snimanje može biti sa dvojnim kontrastom tj. ubacivanjem barijuma i vazduha čime se dobija na preciznosti. Ova metoda takođe zahteva pripremu creva. Njen nedostatak je što se ne može uzeti biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija je endoskopska metoda kojom se pregleda oko 60 cm zadnjeg creva gde se nalazi oko 2/3 tumora kolona.
Kolonoskopija je „zlatni standard“ dijagnostike CRC-a zato što sem otkrivanja i malih promena – tumora, i uzimanja biopsije postoji mogućnost i uklanjanja polipa i time sprečavanja njihovog razvoja u malignu bolest. To je endoskopska metoda kojom se instrumentom pod kontrolom oka ulazi u celo debelo crevo. Ona zahteva pripremu creva tj. čišćenje. Sama kolonoskopija traje 20 do 45 minuta, nije bolna, ali za pojedine pacijente može biti neugodna.
Virtuelna kolonoskopija je nova metoda koja još nije ušla u rutinsku primenu. Ona koristi vazduh kao kontrast a snimanje se vrši CT-om i MR-om i pruža dodatne informacije kao sto su proširenost tumorske mase na okolne organe, prisutnost uvećanih limfnih žlezda i postojanje metastatske bolesti. Njena senzitivnost je vrlo mala za lezije manje od 1 cm i za ravne lezije.
Endorektalni ultrazvuk je ultrazvučni pregled pomoću sonde koja je uvedena kroz anus. Njime se procenjuje zahvaćenost zida creva tumorom, kao i zahvaćenost okolnih limfnih žlezda. Koristi se u dijagnostici tumora rektuma.
Tumor markeri CEA i CA 19-9. To je biohemijska analiza krvi kojom se dokazuju specifični proteini. Ovaj test nije strogo specifičan za kolorektalni karcinom, jer se povišene vrednosti mogu naći i kod drugih malignih bolesti kao što su karcinom dojke, pluća, želuca, kao i kod bolesnika sa čirom želuca i cirozom jetre. ). CEA je povišen samo u oko 40% pacijenata sa CRC. Njihov značaj je u postoperativnom praćenju obolelih u smislu ponovnog javljanja tumora nakon sprovedenog lečenja (recidiv bolesti).
Molekularni biomarkeri – slobodni cirkulišući DNA (CFDNA) u plazmi, DNA iz uzorka stolice, su dijagnostički testovi koji još nisu u u rutinskoj primeni i još uvek su skupi.
Ultrazvuk, CT i MR se koriste za otkrivanje lokalnog i sistemskog širenja tumora (metastaze).
Nijedan test nije savršen. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke, ali i svaki otkriva rak debelog creva u ranoj fazi.
U sledećem nastavku teksta: Lečenje karcinoma debelog creva, prevencija i faktori rizika
Autor teksta Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović je hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su:
Molim Vas ,hitno mi je potreban savet ,da li moze da se radi skener pluca dva puta u toku jednog meseca sa razmakom od 15 dana? hitno mi je potreban savet,jer sumlja se na karcinom pluca,(otac mi je u pitanju), po rezultatima sa prvog skenera koji smo uradili privatno,medjutim sutra imamo zakazano u drzavnoj instituciji,a hteli bi da i tamo odemo i uradimo skenr da bi bili sigurni( jer sa prvog skenera neke stvari koje su nam ocitali,doktori se nisu slozili sa tim konstatacijama)
Postovana,
Ja sam vam se obratio pre nekih mesec dana i i hvala vam na ljubaznom odgovoru. U prethodnih mesec dana su mi ostali isti simptomi, dakle povremena, par puta na dan, probadanja u gornjem desnom delu stomaka, prilicno lokalizovana, javljaju se skoro uvek na istom mestu, ispod desnog rebra malo samo desno u odnosu na sredinu stomaka. Desi se da ih nemam i po par dana ali onda se ponovo jave. Inace ovi povremeni bolovi su krenuli posle posete gastroenterologu usled nesto cescih povracanja (koja su izgleda bila posledica nervoze), jer od tada nisam povracao ni jednom(proslo vise od 2 meseca). Tada mi je doktor preporucio controloc i koji sam pio mesec dana i espumisan, i promenu nacina ishrane. Od tada sam znatno promenio ishranu, jedem manje i sporije i duze zvacem,stomak mi se znatno smanjio, bio je prilicno nadut(to je potvrdio i ultra zvuk, koji sam radio zbog tih povracanja, pa se pokazalo da su naduti creva i zeludac), i izgubio sam par kilograma. Kilaza je malo smanjena ali stomak se bas izduvao.:D Cesto u tom predelu osecam kao neku nelagodnost. Zanima me da li je potrebno da se opet obratim gastroenterologu, jer bolovi ne prestaju, kazem nisu nista preterano jaki, ne javljaju se nocu ali prilicno su dosadni i malo me zabrinjavaju? Da li je moguce da su bolovi posledica te promene nacina ishrane i smanjene nadutosti? I da li je moguce da je bol posledica nervoze, bas pre par dana sam imao smrtni slucaj u porodici , i prilikom iznosenja tela iz kuce sam imao najjace bolove od kada su i krenuli? Inace na dodir retko imam bolove ali jedno vece se bol javljao tacno u trenutku kada pritisnem taj deo stomaka (ostar, probadajuci i ne preterano jak). Nisam siguran ni sta je izvor bola, da li zeludac, debelo crevo ili mozda zucna kesica (koja mi jeste presavijena). Bol nema veze sa obrocima i nema pravili da li se javlja pre ili posle jela . Stolica je ista kao sto sam i opisao prosli put. Manje vise redovna, cvrsta, i nesto manja nego pre ove promene u nacinu ishrane.
Ponovo sam uradio komletnu analizu krvi i svi rezultati su u okvirima normale (kks, leukicotna formula, sedimantacija 1, gvozdje, hemoglobin, bilirubin) osim eritrocita koji su blago poviseni, ali mislim da je to normalno kod mene. Imam 28 godina i niko u porodici mi nije imao ozbiljnije bolesti i probleme sa organima za varenja.
Izvinjavam se na opsirnom pitanju i unapred vam hvala na odgovoru.
Poštovani Željko,
prepustite lekarima da misle o vašim tegobama i da vas leče. Tegobe vam neće prestati ako toliko razmišljate. Psihičko stanje je vrlo povezano sa pražnjenjem creva.
Poštovana Snežana,
skener može da se radi dva puta u 15 dana, ali prepustite lekarima da odluče da li ga treba ponavljati. Postoje i druge dijagnostičke metode koje mogu biti i korisnije od skenera u dijagnostici bolesti pluća.
Poštovani Dušane,
vaše tegobe mogu biti posledica stresa, slično kao što su vam i prethodne tegobe bile zbog „nervoze“. Pokušajte sa korekcijom ishrane i nekom relaksacijom, a ako tegobe ne prođu, svakako se možete ponovo javiti gastroenterologu.
Hvala vam na odgovoru. Ja se nadam da ce mi sada uslediti mirniji period u zivotu (poslednjih par meseci su bili bas stresni). Koliko sam skapirao citajuci vase odgovore ovakvi simptomi koji se javljaju kod mene ne bi trebali da ukazuju na neku ozbiljniju bolest i nema potrebe za nekih skorijim odlaskom kod gastroenterologa (2,3 meseca), vec da sacekam da ako je moguce problemi prodju usled tog mirnijeg i manje stresnog svakodnevnog zivota?
Izvinjavam se sto sam opet postavio pitanje, nikada nisam bio neki hipohondar ali imam osecaj da se na ovaj stres koji sam imao u prethodnom periodu nadovezao strah od opake bolesti i da bukvalno usled konstantnog razmisljanja o tome i osecam odredjene tegobe. Citajuci prethodne komentare cini mi se do mnogi imaju upravo ovakav problem koji je povezan sa nasom psihom. I zaista vam hvala sto odgovorite na svako postavljeno pitanje, jer vasi odgovori i saveti mnogima od nas mnogo znace.
Poštovani Dušane,
ceo digestivni sistem, a tako i debelo crevo, jako je povezan sa našom psihom. Tegobe sa stomakom kao i tegobe sa pražnjenjem postaju sve češće zbog raznih vrsta stresova sa kojima se skoro svakodnevno srećemo. Vi ste svesni vaših tegoba pa dajte sebi malo vremena. Odlazak kod gastroenterologa će zavisiti baš od prisustva ili odsustva vaših tegoba.
Postovana Dr. Milena,
Hvala na umirujucem odgovoru.
Bio sam u medjuvremenu kod gastroenterologa i on mi je dao da pijem antibiotike, sto mi pomalo nije jasno..i rekao da sacekam nekoliko nedelja pa onda eventualno uradim kolonoskopija. Posto nemam osiguranje morao bih da je uradim u privatnoj klinici a to poprilicno kosta.
Novi simptom koji imam je skoro stalni osecaj pritiska u predelu pubicne kosti i osecaj da bi trebao u wc. Stolica je sada tvrdja i imam osecaj nepotpuno praznjenja. Da li ovo moze da ima veze sa psihom? Ima li smisla raditi kolonoskopiju? Imam osecaj da me sve ovo preopterecujea to sigurno ne pomaze celoj situaciji.
Hvala unapred.
Poštovana DR.MILENA ŠĆEPANOVIĆ,
Hvala Vam najlepše,svaka Vam čast jer imate razumevanja i vremena za sve nas,hvala !!!
Postovana doktorko zbog cega obicno nastaju tegobe tj problemi sa praznjenjem creva kod mladih osoba,sta je uzrok tog problema kod mladih?
Zaista se izvinjavam, nadam se da nisam previse dosadan ali mi zaista treba pravi savet. Prilicnome sve ovo opterecuje. Danas sam imao 2 stolice i obadve su bile prilicno tanke. Ne kao olovka ali dosta manje nego je to uobicajeno za mene. Primecujem da je stolica nekako spljostenog a ne okruglog oblika..Da li je ovo razlog za zabrinutost? U klinici gde bih eventualno radio kolonoskopiju rade i rektoskopiju koja je duplo jeftinija. Uraditi nesto ili ne raditi nista i sacekati?