Dr Milena Šćepanović
ŠTA JE TO RAK DEBELOG CREVA
Rak debelog creva dijagnoza, simptomi i dijagnostika kolorektalnog karcinoma
Kolorektalni karcinom ili rak debelog creva je primarno bolest gena koja je izazvana faktorima okoline ili nasleđa.
U našem telu postoje tumor ‘’aktivirajući geni’’ tj. onkogeni, i suprotno od njih ’’suzbijajući geni’’ (supresorski geni) koji u normalnim okolnostima sprečavaju nastanak raka debelog creva. Kada oni zakažu, nastaje maligna bolest – kancer.
Rak debelog creva je značajana bolest iz više razloga:
1. Pre svega, rak debelog crva je u stalnom porastu. Od 2008-e godine Rak debelog creva postao je najčešći karcinom od svih karcinoma u oba pola. Prethodnih godina vodeće mesto po broju obolelih je imao karcinom pluća, a karcinom debelog creva je, zavisno od zemlje i pola, zauzimao drugo i treće mesto.
2. Zatim, ovaj karcinom spada u izlečive karcinome kada se otkrije u ranoj fazi bolesti. Kada tumor debelog creva probije zid creva i zahvati limfne žlezde, bolest se komplikuje. Na primer 5-ogodišnje preživljavanje kod tumora debelog creva u I stadijumu bolesti je 80-95% i dovoljno je samo hirurško lečenje, u II-om raka debelog creva stadijumu bolesti preživljavanje je 65%, u III stadijumu kancera debelog creva je preživljavanje 50%, a u IV stadijumu raka debelog creva preživi manje od 10% pacijenata. Ova razlika u preživljavanju nam ukazuje na značaj otkrivanja tumora u ranom stadijumu bolesti.
3. Karcinom debelog creva je vrlo dostupan dijagnostici i zato spada u karcinome koje je najlakše otkriti i sprečiti. A rano otkrivanje bolesti je važno, jer kao što smo rekli, uspešnost lečenja na prvom mestu zavisi od proširenosti bolesti u trenutku njenog otkrivanja.
Danas je prihvaćeno stanovište da većina (oko 2/3) karcinoma kolona nastaje od prethodnih adenoma koji u većini slučajeva ne daju nikakve simptome. Vreme prelaska iz benigne u malignu leziju traje od 10 do 35 godina. Ova pojava je poznata kao adenoma – karcinoma sekvenca. Većina adenoma ne daje nikakve tegobe i slučajno se otkrivaju nekom od skrining metoda. Veliki adenomi, ipak, mogu da uzrokuju krvarenje koje najčešće ne mora biti vidljivo golim okom. Što je veći adenom veća je i verovatnoća njegove promene u karcinom debelog creva. Ali, ne prelaze svi adenomi u karcinom debelog creva. Oko 35% osoba ima adenom u debelom crevu. Otkrivanjem i lečenjem ovih adenoma sprečava se pre svega nastanak karcinoma, a zatim i otkrivanje karcinoma u ranom stadijumu kada je bolest izlečiva.
Stadijumi razvoja raka debelog creva – kolorektalni karcinomStadijum I – Rak debelog creva zahvata mukozu (najpovršniji deo zida creva)
Stadijum II – Rak debelog creva se proširio u mišićni sloj zida debelog creva
Stadijum III – Rak debelog creva se proširio na limfne čvorove
Stadijum IV – Rak debelog creva se proširio na druge organe. . .
Klinička slika karcinoma kolona
Klinička slika raka debelog creva je šarolika i nespecifična. Praktično svaki simptom u vidu promene u crevnom pražnjenju (izgled, boja, konzistencija stolice) kao i prisustvo bola i neprijatnosti u trbuhu, može, ali i ne mora biti simptom tumora na debelom crevu. Važno je znati da tumor debelog creva u početku ne daje nikakve simptome. Simptomi se javljaju onda kada je bolest već napredovala. Ako se čeka sa pregledom, bolest može samo još više da napreduje i da iz izlečive faze pređe u neizlečivu. Zato je važno raditi preventivne preglede, skrininge, i pri pojavi bilo kakvih tegoba, odmah se javiti lekaru. Tumor debelog creva raste sporo, pa ako se navedeno uzme u obzir, vremena za izlečenje ima.
Kod većine pacijenata sa dijagnozom kancer debelog creva dominira kombinacija krvarenja i promena u crevnom pražnjenju, najčešće u vidu učestalog pražnjenja i kašastih stolica.
Krvarenje je čest simptom tumora završnog dela debelog creva. Krvarenje može biti vidljivo golim okom, u različitim količinama i nijansama crvene boje. Ukoliko je oskudno i nije vidljivo može se otkriti testom na okultno krvarenje (FOBT). Ništa nije tragičnije nego proglasiti krvarenje posledicom hemoroidalne bolesti bez adekvatnog pregleda i promašiti potencijalno izlečiv tumor. Takođe važno, hemoroidalna bolest može postojati i zajedno sa polipom ili karcinomom creva. Oko 50% pacijenata sa rektalnim krvarenjem, svoje tegobe pripisuje hemoroidima, a 75% pacijenata ne pridaje važnost ovom simptomu.
Ostali simptomi kancera debelog creva su: smena proliva i zatvora, otežano pražnjenje, pojava krvi i/ili sluzi sa ili bez stolice, bol u trbuhu, tup ili u vidu grčeva, nespecifičan bol i često se zanemari, ili bol u čmaru koji je retko posledica tumora, a kada je to razlog onda je tumor debelog creva ili jako veliki ili jako nisko u samom čmarnom kanalu, zatim palpabilna masa u trbuhu. Ingvinalna kila kod starijih osoba koja postoji kraće vreme može ukazivati na postojanje tumora creva.
Od opštih simptoma raka debelog creva, to su gubitak apetita i telesne težine, malaksalost, anemija. Kod 1/3 pacijenata simptomi traju oko 6 meseci pre nego što se bolest dijagnostikuje.
Lokalizacija (mesta pojave) raka debelog creva:
Ascedentni (ushodni) kolon 18%
Transverzalni (poprečni) kolon 9%
Descedentni (silazni) kolon 5%
Sigmoidni kolon 25%
Rektum 43%
Anatomski debelo crevo se deli na 6 delova. Počinje na mestu završetka tankog creva, u donjem desnom delu trbuha, kao slepi završetak – cekum, potom se nastavlja na uzlazni deo debelog creva – ascedens, zatim se nastavlja na poprečni kolon – transverzum, zatim silazni kolon – descedens, potom savijeni deo creva u vidu S slova – sigmoidni kolon, pa pravo crevo – rektum, i završava sa čmarnim kanalnom – analni kanal. Cela dužina debelog creva je do 2 metra.
Simptomi bolesti zavise i od lokalizacije bolesti. Rak debelog creva na desnoj strani kolona češće dovodi do nejasnih bolova u trbuhu, anemije zbog hroničnog gubitka krvi koje nije vidljivo golim okom, malaksalosti, gubitka telesne težine a klinički se može napipati tumorska masa sa desne strane trbuha.
Rak debelog creva na levoj strani češće dovodi do promene u crevnom pražnjenju, smene zatvora i proliva, grčevitih bolova u trbuhu sa mučninom i povraćanjem zbog zatvaranja lumena creva rastom tumora. Rak rektuma dovodi do promena u pražnjenju creva i krvarenja.
Statistika raka debelog creva
Što se statistike tiče, broj obolelih od raka debelog creva je u stalnom porastu. Danas u svetu svake godine od karcinoma kolona oboli oko 1 000 000 osoba a oko 500 000 ljudi umre od ove bolesti u svetu svake godine. Najveći broj obolelih je u SAD, Kanadi i Okeaniji a najniži je u Africi, Južnoj Americi i Aziji (izuzev Japana).
Karcinom kolona je bolest starijih osoba jer se tokom starenja nakupljaju genetske promene i mutacije u ćelijama. Čak 90% obolelih je u grupi osoba starijih od 50 godina. Rizik oboljevanja od raka debelog creva raste sa starošću.
Distribucija kancera po polu je sledeća: Kod žena najčešći je karcinom dojke, zatim sledi karcinom kolona, a na trećem mestu je karcinom pluća. Kod muškaraca najčešći je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i na trećem mestu je karcinom kolona. Kod oba pola zajedno uzevši, od 2008 godine, najčešći je karcinom debelog creva.
Srbija po broju obolelih spada u zemlje sa srednjim rizikom oboljevanja. 2006-te godine broj novoobolelih je bio oko 4000. Otprilike svaka deseta osoba obolela i umrla od raka u našoj zemlji, žrtva je malignog procesa lokalizovanog na debelom crevu. Distribucija po polu je malo drugačija i to tako da je karcinom kolona na drugom mestu za muškarce i na trećem mestu za žene.
Među 43 Evropske zemlje Srbija se po broju obolelih nalazi na 26-om mestu za muškarce i 28-om mestu za žene, a po broju umrlih na 6-om mestu za muškarce i 7-om mestu za žene. Ovo, nažalost, govori o visokoj stopi smrtnosti i kasnom otkrivanju ovog karcinoma, kada su i rezultati lečenja daleko slabiji, a razlog je nepostojanje prevencije.
U Srbiji se oko 2/3 pacijenata dijagnostikuje u odmakloj fazi bolesti, tj. u III i IV stadijumu raka debelog creva, pa su i rezultati lečenja lošiji.
Konsultacije i specijalistički pregled debelog creva – ako imate problem sa crevima postoji mogućnost da vas direktno pregleda Dr Milena Šćepanović. Termine pregleda ili intervenciju možete zakazati u u proktološkoj hirurškoj ordinaciji ProktoMed, ulica Mileševska 63, na Crvenom Krstu, Beograd, na sledeće telefone:
Tabela: Incidenca oboljevanja od karcinoma kolona u Evropi, po polu, u 2008 god.
Dijagnostika raka debelog creva
RT – digito-rektalni pregled je prvi pregled, najjednostavniji, najjeftiniji, i spada u domen lekara opšte prakse. Značajan je jer sem što otkriva tumore završnog dela debelog creva, dijagnostikuje i druge, najčešće benigne, bolesti ove regije, koji ponekad imaju sličnu simptomatologiju. Od svih tumora rektuma njih 2/3 je dostupno pregledu prstom. A oko 10% tumora celog kolona je potencijalno dostupno digitorektalnom pregledu.
Nažalost, oko ½ pacijenata sa gastrointrestinalnim simptomima a pregledanih u Domu Zdravlja nema uradjen rektalni pregled.
FOBT ( faecal occult blood test) je najčešće korišćen test za rano otkrivanje kolorektalnog karcinoma, zbog njegove neinvazivnosti, jednostavnosti i niske cene. Uzorci stolice se uzimaju tri uzastopna dana. Pozitivan nalaz na okultno krvarenje može se očekivati ako je količina hemoglobina u 1 gr stolice najmanje 10 mg. U našim uslovima najčešće korišćen test je Hemocult – test koji traži pripremu bolesnika tri dana pre testiranja i za vreme testiranja takozvanom ‘’belom dijetom’’ (zabranjeno je uzimanje crvenog mesa, C vitamina, citrusnog voća, preparata gvožđa i antiinflamatornih nesteroidnih lekova). Pozitivan nalaz ne potvrđuje dijagnozu raka, ali ukazuje na potrebu za dalje ispitivanje.
Irigografija je pregled pri kome se kontrast – barijum, ubacuje u crevo kroz rektalni kateter i potom vrše snimanja na rendgenu. Snimanje može biti sa dvojnim kontrastom tj. ubacivanjem barijuma i vazduha čime se dobija na preciznosti. Ova metoda takođe zahteva pripremu creva. Njen nedostatak je što se ne može uzeti biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija je endoskopska metoda kojom se pregleda oko 60 cm zadnjeg creva gde se nalazi oko 2/3 tumora kolona.
Kolonoskopija je „zlatni standard“ dijagnostike CRC-a zato što sem otkrivanja i malih promena – tumora, i uzimanja biopsije postoji mogućnost i uklanjanja polipa i time sprečavanja njihovog razvoja u malignu bolest. To je endoskopska metoda kojom se instrumentom pod kontrolom oka ulazi u celo debelo crevo. Ona zahteva pripremu creva tj. čišćenje. Sama kolonoskopija traje 20 do 45 minuta, nije bolna, ali za pojedine pacijente može biti neugodna.
Virtuelna kolonoskopija je nova metoda koja još nije ušla u rutinsku primenu. Ona koristi vazduh kao kontrast a snimanje se vrši CT-om i MR-om i pruža dodatne informacije kao sto su proširenost tumorske mase na okolne organe, prisutnost uvećanih limfnih žlezda i postojanje metastatske bolesti. Njena senzitivnost je vrlo mala za lezije manje od 1 cm i za ravne lezije.
Endorektalni ultrazvuk je ultrazvučni pregled pomoću sonde koja je uvedena kroz anus. Njime se procenjuje zahvaćenost zida creva tumorom, kao i zahvaćenost okolnih limfnih žlezda. Koristi se u dijagnostici tumora rektuma.
Tumor markeri CEA i CA 19-9. To je biohemijska analiza krvi kojom se dokazuju specifični proteini. Ovaj test nije strogo specifičan za kolorektalni karcinom, jer se povišene vrednosti mogu naći i kod drugih malignih bolesti kao što su karcinom dojke, pluća, želuca, kao i kod bolesnika sa čirom želuca i cirozom jetre. ). CEA je povišen samo u oko 40% pacijenata sa CRC. Njihov značaj je u postoperativnom praćenju obolelih u smislu ponovnog javljanja tumora nakon sprovedenog lečenja (recidiv bolesti).
Molekularni biomarkeri – slobodni cirkulišući DNA (CFDNA) u plazmi, DNA iz uzorka stolice, su dijagnostički testovi koji još nisu u u rutinskoj primeni i još uvek su skupi.
Ultrazvuk, CT i MR se koriste za otkrivanje lokalnog i sistemskog širenja tumora (metastaze).
Nijedan test nije savršen. Svaki ima svoje prednosti i nedostatke, ali i svaki otkriva rak debelog creva u ranoj fazi.
U sledećem nastavku teksta: Lečenje karcinoma debelog creva, prevencija i faktori rizika
Autor teksta Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović je hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su:
Molimo za savet.Svekar ima karcinom debelog creva.zavrsnadijagnoza je St.post laparotomiam med.sup.inf.,explorationem cavi abdominis.Carcinosis peritonie. ASCITES MALIGNA.Vertigo. Diplopiae.Colostomia bipolaris. kakve su prognoze HVALA.
Poštovani Milane, nažalost prognoza nije dobra. Radi se o jako proširenoj bolesti i poslednjem stadijumu bolesti.
Postovana doktorko Milena,
evo kako izgleda CT i nalaz biopsije. Ne mogu da vjerujem, a ako sam dobro shvatila nije tumor debelog crijeva. Sada sam se zabrinula za ovaj opis pankreasa, ali zelim da vjerujem da nije to, pa valjda bi do sada posumnjali. Molim Vas doktorko Milena za Vase misljenje. Da li je moguce da je nalaz biopsije pogresan, jer otpusno pismo je sa sifrom C-18 odnosno dg. neo colonis coecoascendentis cum meta ad hepatem
CT abdomena:
Na slojevima abdomena od po 3mm nativno i nakon aplikacije kontrasta vidi se da je jetra incipijentno veca, vizuelno inhomogena gdje se subdijafragmalno u desnom reznju jetre vidi hipodenzna zona promjera 1.2cm. Distalnije najmanje 5-6 slicnih promjena velicine 1-3cm, na prelazu desnog u lijevi rezanj vidi se jedna promjena velicine 1.5cm. Slezena urednog smjestaja velicine homogena. Pankreas ne izgleda uvecan, samo je nesto zdepastije glave. Nadbubrezne zlijezde lako voluminoznije obostrano, a bubrezi primjerene sirine parenhima. Iduci prema distalno ascendentni kolon izgleda zadebljane stijenke narocito ispod hepaticne fleksure, a glava pankreasa voluminozna, teze se diferencira od okolnih struktura i zadebljanih crijevnih vijuga u desnom hemiabdomenu. U maloj zdjelici uterus je voluminozan aiako neravne konture, cerviks takodje zdepast. Mokracni mjehur uredne debljine stijenke. Zakljucak: Nalaz ukazuje na metastatske lezije u parenhimu jetre, zdepastije nadbubrezne zlijezde, uvecanu glavu pankreasa narocito u nivou procesus uncinatusa uz reakciju okolnog masnog tkiva i teze diferencirane od susjednih crijevnih vijuga. Preporucuje se obavezan pregled kolona sa osvrtom na ascedentni kolon.
Histopatoloski nalaz biopsije: Materijal upucen kao 5x biopsija infiltrata cekoascedentnog kolona. Cini 5 partikulica sivo bjelicaste boje velicine glavice ciode. Opis: Mikroskopski vidimo partikule sluznice debelog crijeva, djelimicno reprezentativne, neke poprecno presjecene, neke pravilno orijentirane, bez pripadajuceg sloja muskularis mukoze, prekrivene cilindricnim epitelom uredne kompozicije. Subepitelno se vidi edematozna lamina proprija i u njoj bogat upalni infiltrat mjesovitog tipa sa predominacijom plazma stanica, uz koje se nalaze limfociti i manji broj eozinofilnih granulocita. Kripte okrugle prilicno regularne arhitektonik. Materijal izrezan do kraja, tumorsko tkivo ne nalazimo. Morfoloska slika odgovara hronicnom nespecificnom colitisu.
Poštovana Majo,
teško mi je reći na osnovu ponuđenih nalaza tačno o čemu se radi. Biopsija uglavnom ne greši, ali može biti uzeta sa neadekvatnog mesta pa rezultat na taj način nije adekvatan. Može biti da se ipak radi o tumoru debelog creva koji probija pozadi ka pankreasu. Drugo, moguće je da se radi i o tumoru pankreasa koji je zahvatio debelo crevo. Mada to baš ne ide tako. Ili o nekom trećem tumoru. Ali, s obzirom na metastaze u jetri, u svakom slučaju se radi o raširenoj bolesti.
Dolazi u obzir operacija i eksploracija, mada pre toga treba uraditi još nešto od dijagnostike, npr. irigografiju, gastroskopiju sa duodenoskopijom, eventualno i MR trbuha, i sve to povezati sa anamnezom i kliničkom slikom, kao i opštim stanjem pacijenta.
Morao bih se sloziti sa koleginicom, mada , biopsija je uglavnom 100 tacna i uzimanje sa pogresnog mesta spada u retke, gotovo nemoguce greske.
Postovana doktorko,
veliko hvala za tako brz odgovor. Radjena je gastroskopija i nalaz je uredan. Danas bi trebala saznati i rezultate RTG pluca, a zaboravila sam reci da je uradjen i ginekoloski pregled, sve uredno, papa test takodje, kao i mamografija.
O Boze samo da nesto pocnu da rade, ona svaki dan ima te bolove u stomaku i ledjima. Nadam se samo da je od jetre, a ne od pankreasa.
Oprostite molim Vas sto postajem pomalo dosadna, ali zaista mi mnogo znaci da mogu bar na ovaj nacin da razgovaram sa Vama, jer nemam nikoga drugog. Doktorka koja lijeci moju sestru mi je na pomalo grub nacin jednostavno prije patoloskog nalaza rekla da se radi o primarnom tumoru na debelom crijevu sa metastazama na jetri i kada sam pitala sta se moze uraditi rekla mi je bice operisana, ali da se ta bolest lijeci Pavaroti bi bio ziv. Ja sam bez rijeci napustila njenu sobu. I nakon svega toga dolazi negativan nalaz biopsije. Zamislite samo kako se osjecam.
Vama i Vasem kolegi dr. Draganu do neba hvala da i pored vaseg posla imate vremena i strpljenja da odgovarate na pitanja. Kada bi svi doktori bili tako veliki ljudi…………………..
Postovana doktorko Milena, iskreno sam se iznenadila ljubaznoscu i brzinom Vasih odgovora. Molim Vas, da li mozete da odgovorite da li je moguca priprema za kolonoskopiju hidrokolon terapijom? Jednom sam pokusala da ocistim creva preporucenim laksativima i imala visecasovne veoma bolne grceve (inace imam problema sa prolivima), na kraju sam uz mucninu i povracanje prekinulapripremu za kolonoskopiju. Imam ceste bolove u predelu zuci i sasvim nisko u desnom donjem delu stomaka. Ginekoloski nalaz i ultrazvuk abdomena su uredni. Pre pet godina su mi dijagnostikovani polipi na zelucu. Najlepse se zahvaljujem na odgovoru. Srdacan pozdrav i sve pohvale, Vesna M
Supruyi je utvrdjen patoloski nalac Adenocarcinoma invasum HP3, molim Vas za odgovor sta je to, kakve su prognoze i sta se treba uraditi, kolika je hitnost operativnog zahvata. Veliko Hvala
Poštovana Vesna,
možete se pripremiti za kolonoskopiju sa hidrokolon terapijom. A zavisno od nalaza kolonoskopije, trebalo bi da se javite gastroenterologu za dalju dijagnostiku.
Poštovani Dragane,
na osnuvu uzete biopsije i nalaza samo mogu reći da se kod vaše supruge radi o zloćudnom tumoru. Prognoza bolesti zasvisi od stadijuma bolesti, a za to je potrebno još podataka (pre operacije najmanje još CT trbuha i/ili male karlice – zavisno od lokalizacije tumora), a preciznije posle operacije na osnovu patohistološkog pregleda celog preparata, limfnih žlezda i eventualno drugih organa. Operacija je relativno hitna tj. ne treba čekati mesecima, ali ne mora biti ni u par dana.
Postovana doktorko Milena konacno sam saznao sta je u pitanju imam analnu fisuru,to me je sve ovo vreme mucilo a ja nisam znao.