Depresija – vrste i dijagnoza depresije

UVOD U DEPRESIJU

 

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) (SZO, 1990), depresija je četvrti najčešći uzrok „godina života izmenjenih zbog invalidnosti“, a procenjuje se da će do 2020. godine biti na drugom mestu. Povećana učestalost depresivnih poremećaja u narednim dekadama očekuje se zbog sledećih činilaca:

1) produžava se životni vek a samim tim i broj telesnih oboljenja koja su često praćena depresivnim poremećajima;

2) veća je učestalost jatrogeno izazvanih depresija;

3) kontinuirano se povećava nivo stresa i u razvijenim, a naročito u zemljama u razvoju kakva je i naša, a ubrzane promene savremenog doba donele su promene u porodicama i zajednicama, što istovremeno slabi socijalnu podršku (Sartorius, 2007).

Pored toga, prospektivne studije pokazuju da oko polovina populacije (možda čak i većina) može očekivati jednu ili više epizoda u toku života (Moffitt i sar., 2010). Uzimajući u obzir evolutivnu perspektivu, moglo bi se spekulisati da je tendencija ka nesreći i nezadovoljstvu inherentna humanoj vrsti (čovek je „nesrećni primat“), što je jedan od faktora koji je doprineo uspehu naše vrste, vodeći homo sapiensa napred, u potrazi za novim teritorijama i izazovima. Primena evolutivnih teorija može, takođe, dovesti do novih pristupa tretmanu i novim etiološkim teorijama (Kelleher i sar., 2010).

Procenjuje se da je depresija u Evropi nedovoljno lečena, a različite opcije tretmana nedovoljno korišćene (Henrikson i sar., 2006). Istraživanja iz naše zemlje upućuju da je depresija najčešće neprepoznata, a samim tim i nelečena (Lisulov i Nedić, 2006), što ima visoku socijalnu i ekonomsku cenu. Zbog svega toga, rana dijagnostika i pravovremeno, adekvatno i efikasno lečenje i zbrinjavanje depresije od ključnog su značaja za smanjenje ozbiljnih posledica do kojih ovi poremećaji mogu dovesti kod pojedinca,njihove porodice i zajednice u celini.

Depresivni poremećaji u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti – MKB podeljeni su na:

depresivnu epizodu, različitog intenziteta i kvaliteta –sa „somatskim simptomima“, sa „psihotičnim simptomima“,

rekurentni depresivni poremećaj koji podrazumeva najmanje dve depresivne epizode koje razdvaja interval bez simptoma u trajanju od dva meseca i

perzistentni depresivni poremećaj – distimiju.

Iako su svrstani zajedno u grupu poremećaja raspoloženja (afektivnih poremećaja), u MKB-10 jasnaje podela između depresivnih i bipolarnih poremećaja, iako se depresivna epizoda često javlja u okviru bipolarnih poremećaja (videti u daljem tekstu).

Neke manifestacije depresije, prema MKB-10, obuhvaćene su grupama: organski mentalni poremećaj (organski depresivni poremećaj) i neurotski, sa stresom povezani i somatoformni poremećaji, kao i podgrupom drugi anksiozni poremećaji – mešoviti anksiozni i depresivni poremećaj i reakcija na težak stres i podgrupom poremećaji prilagodjavanja – kratkotrajna depresivna reakcija, produžena depresivna reakcija i mešovita anksiozna i depresivna reakcija.

Karakteristike depresivnih ispoljavanja od posebnog značaja za lečenje

Poslednje dve decenije istraživanja sve više obraćaju pažnju na prepoznavanje takozvanih subsindromskih depresija koje ne ispunjavaju sve kriterijume za dijagnostiku depresivne epizode, a slične su stanjima koja su u prošlosti bila poznata kao „neurotska“ ili „karakterološka“ depresija. Pokazano je da subsindromska depresija izaziva značajan morbiditet, dovodi do psihosocijalne i radne onesposobljenosti i apsentizma i povećava  ekonomsku cenu depresije. Važno je istaći da se ona mnogo češće javlja kod osoba koje imaju istoriju o depresiji, često prethode ispoljavanju „pune“ kliničke slike depresivne epizode ili perzistiraju izmedju epizoda (Ayuso-Mateos i sar., 2010).

Teška depresivna epizoda s psihotičnim simptomima. Ovaj oblik depresije može izazvati diferencijalno dijagnostičke probleme, naročito ako psihotični simptomi nisu saglasni raspoloženju, što može dovesti i do neadekvatnog lečenja. Psihotične depresivne epizode najčešće su indikator suicidalnog rizika, što zahteva dodatno brižljivo planiranje tretmana.

Depresivna epizoda sa suicidalnim rizikom – 2/3 svih suicida izvršavaju depresivne osobe. Depresija povećava rizik od suicida, u poređenju s opštom populacijom četiri puta, a 20 puta kod osoba s teškim oblicima depresije. Faktori rizika za suicid kod depresivnih osoba su: prisustvo anksioznosti, agitacije i paničnih napada; perzistentna insomnija; anhedonija i loša koncentracija; osećanja bespomoćnosti i beznadežnosti; impulsivnost; zloupotreba psihoaktivnih supstanci; muški pol uzrasta između 20 i 30 godina i stariji od 50 godina; ženski pol izmedju 40 i 60 godina; starije životno doba; prethodni suicidalni pokušaji; porodična istorija o suicidalnom ponašanju (Thorpe i sar., 2001). Depresivne osobe sa suicidalnim rizikom najčešće se zbrinjavaju hospitalno.

Bipolarna depresija – oko 10% osoba sa depresijom tokom vremena će doživeti spontanu (neprovociranu antidepresivima) hipomaničnu ili maničnu epizodu i tada će biti redijagnostikovano u bipolarni poremećaj. Ova činjenica, zbog potpuno drugačijeg načina lečenja depresije u okviru bipolarnog poremećaja, naglašava potrebu da se pacijentu ili informantu postavi pitanje o periodu/periodima u životu s povišenim raspoloženjem, hiperaktivnošću, smanjenom potrebom za spavanjem i drugim simptomima (hipo)manije. Istraživanja nisu potvrdila razlike u ispoljavanju depresivne epizode kod bipolarnog i depresivnog poremećaja (Angst, 2006).

Atipična depresija – u MKB-10 pominje se samo kao uključujuća kategorija kod dijagnostičkih kriterijuma za „druge depresivne epizode“. Ovde se ističe zbog teškoća u prepoznavanju. Naime, pored smanjenja aktivnosti, osoba s atipičnom depresijom ima povećanu potrebu za spavanjem, povećavaju se apetit i telesna težina, a žudnja za unosom ugljenih hidrata je uobičajeni simptom (Magnusson i Partonen, 2005). Početak je obično u trećoj deceniji života.

Sezonska depresija (sezonski afektivni poremećaj) – karakteriše se sezonskim obrascem javljanja. Nove epizode depresije javljaju se u isto doba godine, mnogo češće zimi nego u letnjem periodu. Istraživanja pokazuju da sezonskoj depresiji u najvećem broju slučajeva ne prethodi psihosocijalni stres, a između epizoda javljaju se pune remisije. Klinička slika odgovara onoj kod atipične depresije (Magnusson i Partonen, 2005).

Dijagnoza depresije

Ispravna dijagnoza neophodna je za koncipiranje plana lečenja. Pored poznavanja psihopatologije i dijagnostičkih kriterijuma, kliničar treba da sagleda pojavu simptoma u kontekstu bioloških, psiholoških i socijalnih činilaca koji predisponiraju ili precipitiraju nastanak poremećaja ili održavaju njegovo prisustvo. Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka dobijenih od pacijenta, kliničke slike, kao i informacija dobijenih od bliskih osoba.

Psihijatrijska procena podrazumeva i rutinsku upotrebu skrining instrumenata za detekciju depresivnih simptoma. Jedan od najčešće korišćenih upitnika za detekciju simptoma i merenje težine depresivne epizode je Upitnik o zdravlju pacijenta (The Patient Health Questionnaire – PHQ-9-9) – upitnik samoprocene od 9 pitanja. Ukupni skor od 10 ili više s velikom verovatnoćom ukazuje da se može postaviti dijagnoza depresivne epizode. Pored toga, ovaj upitnik sadrži i pitanja o eventualnoj suicidalnosti, a jedna od najvećih prednosti je što može biti popunjen i skorovan za veoma kratko vreme (obično do tri minuta).

Tokom postavljanja dijagnoze treba voditi računa o prisustvu drugih psihijatrijskih ili telesnih poremećaja koji mogu uticati na ispoljavanja i tok depresivnog poremećaja i biti veoma značajni u koncipiranju plana lečenja. Tokom lečenja depresije, dijagnoza i plan lečenja podložni su revizijama, u skladu sa naknadno dobijenim informacijama (na primer: novo dijagnostikovan a telesna bolest, razvoj hipomanije).

Osnovni principi lečenja depresije prikazani su u tabeli 1.

Tabela 1. Osnovni principi lečenja depresije

Detaljna dijagnostička procena pacijenta

Procena suicidalnog rizika pri svakoj kontroli

Cilj lečenja je remisija – potpuno povlačenje simptoma i povratak na premorbidni nivo funkcionisanja

Glavne faze lečenja:

– akutna faza

– produžena terapija

– faza održavanja

– profilaktička terapija

Praćenje odgovora na terapiju

Revizija dijagnoze i dosadašnjeg lečenja svake četiri nedelje ukoliko valjan odgovor na terapiju izostane.

Izvor: Vodić za depresiju