KRVAVA STOLICA
Šta znači krv u stolici. Pojava krvi u stolici može označavati krvarenje iz donjeg dela probavnog sistema – debelog creva ili kolona (hematohezija). Da li je to rak debelog creva ili je nešto drugo?
Krvarenje iz donjeg dela probavnog sistema odnosi se na gubitak krvi poreklom iz debelog creva (kolona). Ono može biti akutno, dakle novonastalo, ili hronično krvarenje.
Pojava minimalne količine svetlocrvene krvi u stolici
Pojava minimalnih količina svetlocrvene krvi tokom defekacije najčešće se javlja povremeno te podrazumeva pojavu male količine krvi na toaletnom papiru nakon brisanja ili nekoliko kapi krvi u toaletnoj šolji nakon defekacije te malu količinu krvi na površini stolice.
Uzrok toga je lezija u blizini samog analnog kanala, ali ju je potrebno razlikovati od drugih oblika krvarenja iz probavnog sistema, kao što su melena (pojava crne/katranaste stolice koja označava krvarenje iz gornjeg dela probavnog sistema) te pojava tamnocrvene krvi pomešane sa stolicom (krvarenje iz proksimalnijih delova kolona ili krvarenje iz tankog creva).
Pojava sveže krvi u stolici uobičajeno je dobroćudne prirode (u otprilike 90 % slučajeva), međutim u nekim slučajevima može se raditi i o simptomu ozbiljnijih stanja, poput kolorektalnog karcinoma.
Primerena evaluacija bolesnika s pojavom sveže krvi u stolici mora biti vođena rizikom prisutnosti određenih bolesti koje mogu biti u podlozi ove pojave u pojedinog bolesnika.
Kod koga se javlja krv u stolici?
Reč je o najčešćem obliku krvarenja iz donjeg dela probavnog trakta koje se javlja kod 15 % odraslih osoba, a smatra se kako je verojatno i češće kod mlađih odraslih osoba koje su manje sklone potražiti medicinsku pomoć.
Uzroci pojave minimalne količine krvi u stolici
Uobičajeni uzroci za krv u stolici uključuju sledeće bolesti što utvrdjuje lekar proktolog:
Hemoroidi – prisutni uzrok krvarenja u 27 do 95 % slučajeva. Krvarenje iz stolice je obično bezbolno i povezano s defekacijom. Svetlocrvena krv tipično prekrije stolicu na kraju defekacije, ali može doći i do kapanja krvi u toalet ili pojave krvi na toaletnom papiru.
Analna fisura – oštećenje sluznice analnog kanala obično uzrokuje jaku (trgajuću) bol tokom defekacije, uz pojavu manje količine krvi na površini stolice ili toaletnom papiru. Često se krvarenje iz hemoroida meša sa krvarenjem hemoroida.
Polipi debelog creva – polipi kolona su uglavnom bez simptoma te tipično ne krvare, no može doći do pojave manjih količina krvi, posebno kod polipa koji se nalaze u završnom delu kolona/ravnom crevu.
Proktitis – upala sluznice završnog dela kolona može uzrokovati povremenu pojavu rektalnog krvarenja, popraćenog prisutnošću sluzi ili prolivastih stolica te bolova tokom defekacije.
Rektalni ulkus – osim krvarenja, bolesnici mogu primetiti i prisutnost sluzi, imati naprezanje tokom defekacije i osećaj nepotpunog pražnjenja.
Dijagnostička obrada
Prvi korak u dijagnostičkoj obradi bolesnika koji ima krv u stolici je procena nadležnog lečnika koliki je rizik prisutnosti ozbiljnog uzroka krvarenja.
Mnogo obolelih koji se jave proktologu s ovim problemom već će imati indikaciju za rektoskopiju ili endoskopski pregled – kolonoskopiju u svrhu provere. Za druge bolesnike lekar će proceniti potrebu za daljnjom dijagnostikom na temelju uzimanja detaljne istorije bolesti i fizikalnog pregleda, te uzimajući u obzir rizične faktore za prisutnost ozbiljnijih bolesti, poput dobi, prisutnosti krvi pomešane sa stolicom te dužine trajanja simptoma.
Anamnestički je bitno utvrditi prisutnost svih drugih tegoba, poput perianalne boli, sistemskih simptoma (noćno znojenje, povišena telesna temperatura, gubitak na telesnoj masi, proliev, tenezmi – osećaj konstantne potrebe za evakuacijom stolice iz kolona; bolovi u abdomenu, promena frekvencije ili kalibra stolice). Takođe, lekar će utvrditi postojanje prošlih bolesti ili stanja koje mogu uticati na smer daljnje obrade, poput prethodnih epizoda krvarenja iz debelog creva, prisutnosti polipa ili karcinoma. Detaljna porodična anamneza na kolorektalni karcinom, polipe ili druge malignome povezane s većom pojavnošću zloćudnih novotvorina probavnog sistema takođe sugeriše dalju obradu.
Fizikalni pregled uključuje i spoljni pregled analne regije te digitorektalni pregled. Laboratorijski nalazi, anoskopija ili proktoskopija (pregled analnog kanala i završnog dela debelog creva što ne uključuje čišćenje creva) i, u konačnici, fleksibilna rektosigmoidoskopija i kolonoskopija naredni su koraci u dijagnostičkom sledu, kojeg utvrđuje Vaš lekar.
Kod obolelih osoba mlađih od 40 godina s niskim rizikom kolorektalnog karcinoma i jasno utvrđenim izvorom krvarenja dalja obrada nije indicirana. Fleksibilna rektosigmoidoskopija (pregled samog rektuma i sigmoidnog dela kolona) ponekad je preporučljiva kod bolesnika koji su mlađi od 40 godina te bez drugih značajnijih alarmantnih simptoma (tzv. crveni znakovi) ili kada nije jasno utvrđeno mesto krvarenja prethodnim dijagnostičkim postupcima. S druge strane, kolonoskopija (pregled čitavog debelog creva) je potrebna kod pacijenata starijih od 50 godina ili u slučaju prisutnosti alarmantnih simptoma ili rizičnih faktora za karcinom kolona.
Crveni znakovi
Bolesnici kod kojih su prisutni tzv. crveni znakovi – alarmantni simptomi, zahtevaju dalju dijagnostičku obradu. Crveni znakovi uključuju:
- pojavu melene ili tamnocrvene krvi u stolici ili poremećaja vitalnih funkcija (porast srčane frekvencije ili pad krvnog pritiska u uspravnom položaju – posturalnu hipotenziju) što upućuje na izvor krvarenja u proksimalnijim delovima kolona ili u gornjem delu probavnog sistema (želudac, dvanaestopalačno crevo)
- simptome koji upućuju na prisutnost zloćudne bolesti – anemija, sistemski simptomi, promena frekvencije, konzistencije ili kalibra stolice
- pozitivan test na okultno krvarenje, što obično nije povezano s hemoroidalnom bolešću
- pozitivnu porodičnu anamnezu – uključujući polipozne sindrome poput porodične adenomatozne polipoze ili sindrom naslednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma
Akutno krvarenje iz donjeg dela probavnog sistema
S druge strane, uzroci akutnog krvarenja iz donjeg dela probavnog sistema, hematohezije (uključivo pojavu svetlocrvene, tamnocrvene krvi i koaguluma rektalno) mogu biti anatomski (divertikuloza), vaskularni (angiodisplazija, ishemija ili posledica radijacijske ozlede creva), upalni (infekcija, hronična upalna bolest creva) ili posledica karcinoma.
Krvarenje staje spontano kod 80-85% pacijenata, a smrtnost je 2 do 4%. Zbog toga, često se jasan izvor krvarenja ne uoči tokom dijagnostičkih postupaka te se uzrok može samo pretpostaviti.
Inicijalna procena lekara uključuje procenu hemodinamske stabilnosti (tahikardija, hipotenzija), adekvatnu trijažu bolesnika, procenu težine krvarenja te primenu opštih mera zbrinjavanja i resuscitacije. U ranoj proceni bitno je ustanoviti postoje li znaci krvarenja iz gornjeg dela probavnog trakta, kao i ustanoviti prisutnost rizičnih faktora za razvoj komplikacija krvarenja: hemodinamske nestabilnosti, značajnih komorbiditeta, starije životne dobi, upotrebe acetilsalicilne kiseline, produženog protrombinskog vremena, hipoalbuminemije i povišene vrednosti uree u laboratorijskim nalazima.
Dijagnostički postupak
Nakon isključenja gornjeg dela probavnog trakta kao izvora krvarenja, kolonoskopija je dijagnostičko-terapijska metoda izbora u evaluaciji krvarenja iz donjeg dela probavnog sistema. Prednosti su mogućnost jasnog identifikovanja mesta krvarenja, mogućnost uzimanja uzoraka za patohistološku analizu, kao i mogućnost terapijskog delovanja. Kolonoskopiju je preporučljivo učiniti unutar 24 sata od hospitalizacije kod bolesnika s kontinuiranim krvarenjem ili drugim rizičnim faktorima.
Druge dijagnostičke metode za krv u stolici uključuju:
- scintigrafija vlastitim eritrocitima – metoda zahteva aktivno krvarenje tokom snimanja i neprecizna je, te može odrediti samo područje u abdomenu gde se nalazi izvor krvarenja
- CT-angiografija – može pomoći u preciznom pronalaženju mesta krvarenja, no nema mogućnosti terapijske intervencije, bolesnik je izložen i radijaciji, a koristi se intravenski kontrast s rizikom pojave alergijskih reakcija ili oštećenja bubrega
- klasična angiografija – koristi se u slučaju hemodinamske nestabilnosti kada nije moguće učiniti kolonoskopiju te omogućuje preciznu lokalizaciju krvarenja i istodobno terapijsko delovanje – transkateterska embolizacija krvareće krvne žile omogućuje zaustavljanje krvarenja u visokom postotku slučajeva, no nosi i rizik od komplikacija
Sam dijagnostički postupak zavisi o kliničkom kontekstu kod svakog pojedinačnog bolesnika. U slučaju da se navedenim metodama ne utvrdi jasno izvorište krvarenja, preporučljivo je učiniti i dodatnu dijagnostičku obradu, poput enteroskopije (endoskopske pretrage dela tankog crijeva) ili endoskopije tankog crijeva videokapsulom. Kod bolesnika kod kojih je krvarenje prestalo, indicirana je opservacija i dalja obrada u slučaju eventualnog ponovnog krvarenja.
Lečenje kad imamo krv u stolici
Lečenje zavisi od izvora krvarenja. U većini slučajeva krvarenje je moguće zbrinuti endoskopskim postupcima tokom kolonoskopije ili angiografski. U retkim slučajevima potrebno je i hitno hirurško lečenje. Mortalitet i morbiditet u tim slučajevima niži je kod bolesnika s jasno utvrđenim mestom krvarenja preoperativno.
Rizik ponovnog krvarenja je veći u prisutnosti komorbiditeta i korištenja antiagregacijske ili antikoagulantne terapije te zavisi o lokaciji prvotnog krvarenja, kao i primenjenoj metodi zaustavljanja kvarenja. U takvom slučaju obično se preporučuje i ponoviti kolonoskopiju s endoskopskom hemostazom, ako je indicirano.
Izvor: Pliva.hr
Ako imate krv u stolici, bolove, nadimanja, napipavate izrasline na čmaru, najbolji izbor za pregled i lečenje je Mr Sc. Med. Dr Milena Šćepanović hirurg u proktološkoj ordinaciji za hemoroide i bolesti debelog creva Proktomed, Mileševska 63 u Beogradu. Telefoni za zakazovanje pregleda i konsultacija su: