Šta je Sindrom X – Sindrom insulinske rezistencije

Uvod u Insulinsku rezistenciju

Pre više od 40 godina (1956.) J. Vague iz Marseillea istakao je da na nizak rizik od krvožilnih bolesti utiče ne samo količina nego i raspodela masti. Deset godina kasnije, 1966., J.P. Camus prvi je upotrebio naziv metabolički sindrom i upozorio da je u bolesnika sa šećernom bolešću, hiperlipidemijom (povišenom razinom lipida u krvi) i gihtom znatno povećana ugroženost od krvožilnih bolesti.

1968. H. Haller i M. Hanefeld proširili su pojam metaboličkog sindroma i u njega ubrojili gojaznost, dislipoproteinemiju (poremećen omer lipida u krvi) šećernu bolest tipa II, giht i povišen krvni pritisak. Nakon toga u vezi s metaboličkim sindromom nastupilo je dvadeset godina zatišja, a 1988. godine G. Reaven opisao je sindrom X, pod kojim podrazumeva šećernu bolest tipa 2, dislipidemiju, povišen krvni pritisak i otpornost na insulin (insulinska rezistencija). Reaven je naglasio da pod dislipidemijom podrazumeva povišenje razine triglicerida i sniženje razine HDL holesterola i uporno smatra da insulinska rezistencija nije poseban metabolički poremećaj, pa zato istrajava na nazivu sindrom X i bori se protiv naziva metabolički sindrom, koji je uvrežen u Evropi.

Treba naglasiti da sindrom X postoji i kao kardiološki termin. To je pojava anginoznih bolova u prsnom predelu i tegoba u bolesnika (pretežno žena u menopauzi) s urednim nalazima i normalnim radom srca u mirovanju. Delomično i zato, ali najviše zbog toga što je u osnovi čitavog poremećaja insulinska rezistencija, De Fronzo i Ferrannini predložili su naziv Insulin resistance syndrome (IRS), tj. sindrom insulinske rezistencije.

Opis bolesti – Šta je Insulinska rezistencija

Iako se autori ne slažu o izrazu Sindrom Insulinske rezistencije te Evropljani i dalje govore o metaboličkom ili polimetaboličkom sindromu, a Amerikanci o sindromu X ili sindromu inzulinske rezistencije (IRS), svi se slažu da su bolesnici s tim sindromom jako ugroženi od bolesti srca i krvnih sudova. Četiri su glavne osobine metaboličkog sindroma:

1. gojaznost gornjeg dela tela (androidni odnosno muški oblik gojaznosti u obliku jabuke za razliku od tzv. ženskog u obliku kruške),
2. poremećaj iskoriščavanja glukoze u ćelijama,
3. povećana koncentracija triglicerida u krvi i
4. povišen krvni pritisak.

Osnovna je osobina sindroma X to što se metabolički poremećaji ne javljaju pojedinačno kao što se nekad smatralo, nego zajedno, i tako zajedno povećavaju rizik za pojavu koronarne bolesti.

Gojaznost i Insulinska rezistencija

Stanje koje sasvim sigurno pridonosi povećanju ugroženosti krvnih sudova je gojaznost. U nastanku gojaznosti, kao i u nastanku sindroma insulinske rezistencije, važni su i neki endokrini poremećaji. Mnogobrojna su ispitivanja pokazala da bolesnici s centralnim tipom gojaznosti imaju povećano lučenje kortizola (hormona nadbubrežne žlijezde). Povećani omer struk/bokovi povezan je sa smanjenim stvaranjem polnih hormona, kao što je testosteron u muškaraca, i sa smanjenim lučenjem hormona rasta. Zbog povišene razine kortizola i insulina u kombinaciji s niskim razinama hormona rasta i polnih steroida mogu se početi nagomilavati lipidi. Te hormonske promene verojatno izazivaju jače nagomilavanje potkožne masti. Kod bolesnika kojima nedostaje bilo testosteron bilo hormon rasta smanjuje se gojaznost kad se vrednosti nedostajućih hormona normaliziraju.

Dislipidemija

Kao što smo u uvodu rekli, za sindrom X nije karakterističan samo jedan poremećaj nivoa lipida, nego se govori o dislipidemiji, pod kojom se podrazumevaju prvenstveno povišene vrednosti triglicerida u krvi, ali i snižene razine „zaštitnog“ HDL holesterola. Kod sindroma X postoji veća količina lipoproteina male gustoće takozvanog subtipa B, koji sadrži veći broj malih gustih LDL čestica (small dense LDL). U nastanku koronarne bolesti ti lipoproteini male gustoće deluju zajednički s poremećajima u zgrušavanju krvi i metaboličkim poremećajima.

Povišeni krvni pritisak (hipertenzija) i insulinska rezistencija

Hipertenzija je jedna od najvažnijih stvari u sindromu X. Hipertenzivne su osobe jače otporne na insulin i imaju veće vrednosti insulina od osoba koje imaju normalne vrednosti krvnog pritiska, a postoji i pozitivna veza između stepena hipertenzije i stepena insulinske rezistencije. Za insulin se pokazalo da utiče na brojne procese koji sudeluju u regulaciji krvnog pritiska. Povišeni nivoi insulina u serumu pojačavaju apsorpciju natrijuma u bubrezima i stimuliraju simpatički nervni sistem uz skeletne mišiće i druge organe.

Merila za određivanje sindroma X

Za potvrdu insulinske rezistencije su nam dovoljna prilično jednostavna merila. Prvenstveno je to porodična anamneza, u kojoj se traga za bolesnicima s oblikom šećerne bolesti tipa 2 u porodici kao i za bolestima krvnih sudova. Što se tiče vrednosti krvnog pritiska, sumnjive su već vrednosti više od 140/85 mmHg. U metabolizmu lipida kod sindroma X prevladavaju povišene razine triglicerida (2,3 mmol/L) te omer ukupnog holesterola prema HDL holesterolu, koji je loš ako je veći od 5. Omer između struka i bokova zahteva oprez ako je u žena veći od 0,85, a u muškaraca veći od 1,0. Dva su jednostavna testa jetrene funkcije: vrijednosti gama-glutamil-transferaze veće od 25 jedinica na litru, dok na ultrazvučnoj pretrazi sumnju pobuđuje masna infiltracija jetre – masna jetra, te ako su dva ili više od navedenih pet činilaca rizika pozitivni, postoji opravdana sumnja na metabolički sindrom (sindrom insulinske rezistencije). U šećernoj bolesti tipa 2 postoji ili apsolutni ili relativni manjak insulina. To znači da uprkos postojećoj hiperinsulinemiji često u stvari insulin ne može delovati na ćelije tkiva. Na metabolizam masti insulin i uz visoke razine u serumu i dalje deluje nepromenjeno. Očito se javlja razdvajanje insulinske osetljivosti u metabolizmu glukoze s jedne strane i metabolizmu masti s druge strane.

Ciljna skupina bolesnika i klinički pregled bolesnika sa sindromom X

Iz svega navedenog proizlazi da su ciljna skupina bolesnika sa sindromom insulinske rezistencije ili polimetaboličkom sindromu ovi bolesnici:

• bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2
• bolesnici s povišenim vrednostima krvnog pritiska
• bolesnici s abdominalnim oblikom gojaznosti
• bliski rođaci bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2
• članovi porodice mršavih bolesnika s hipertenzijom
• članovi porodice bolesnika s povišenim vrednostima triglicerida u krvi

Tokom kliničkog pregleda pri pregledu bolesnika važno je paziti na ove pokazatelje: sistolički i dijastolički krvni pritisak, telesna masa i visina bolesnika, indeks telesne mase (Body Mass Index – BMI) te na izračunavanje omera struk/bokovi. Od biohemijskih parametara važni su: merenje nivoa insulina i šećera natašte i dva sata nakon opterećenja glukozom – OGTT test, određivanje nivoa triglicerida i holesterola natašte, te urične kiseline i albumina u mokraći.

Lečenje Sindroma X

Sindrom hiperinsulinemije u središnjem obliku gojaznosti počinje razmerno rano u životu. Središnji oblik gojaznosti i abdominalno nakupljanje masti povezani su s intolerancijom glukoze i narušenom fibrinolizom (razgradnja krvnog ugruška). Osim toga, gojaznost nezavisno o svim drugim faktorima rizika, povećava ugroženost od koronarne bolesti (bolesti krvnih sudova koji opskrbljuju srce).

Lečenje: samopomoć + lekar opšte prakse

Smanjenje telesne mase, odnosno dijeta, prva je mera u lečenju sindroma X protiv kojeg se treba boriti istodobno na više nivoa. Smanjenje telesne mase u gojaznih nedijabetičara poboljšava iskoristivost glukoze i poboljšava regulaciju glukoze u krvi u gojaznih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Osim toga, smanjenje telesne mase delotvorno je u sniženju krvnog pritiska u nedijabetičara, a i u dijabetičara sa šećernom bolešću tipa 2. Sniženje krvnog pritiska obično se vidi već prve nedelje dijete i nastavlja padati s gubitkom telesne mase. Tokom lečenja hipokalorijskom dijetom smanjuje se vrednost triglicerida u serumu; maksimalni se odgovor postiže nakon četiri nedelje. Za postizanje punog učinka vrednosti triglicerida u serumu treba smanjiti na nivo ispod 1,6 mmol/L.

Poznato je da već umereno smanjenje telesne mase, izraženo kao 5-10 % ili otprilike 5-10 kg telesne mase, imaju povoljan učinak na faktore ugroženosti krvnih sudova. Takvo umereno smanjenje telesne mase, pogotovo ako su kombinovana s telesnom aktivnošću, značajno smanjuju vrednosti triglicerida u serumu i istodobno značajno povećavaju vrednosti HDL holesterola. Nivo zaštitnog HDL holesterola povisuje se samo onda kada se redukcijska dijeta kombinuje s programiranim fizičkim vežbanjem.

Fizička aktivnost je odmah na drugom mestu među nemedikamentnim oblicima lečenja dislipidemija. Međutim, nije svejedno kakav se oblik telesne aktivnosti primenjuje. Potrebno je barem dva puta nedeljno, a optimalno tri puta nedeljno najmanje pola sata, odnosno još bolje 45 minuta baviti se neprekidnom telesnom aktivnošću. Treba se baviti takozvanim sportovima istrajnosti, kao što su trčanje, brzo hodanje, plivanje i vožnja bicikla.

Naporni sportovi, u kojima se aktivnost odvija samo povremeno, kao što su fudbal ili dizanje tegova, nisu dovoljno uspešni. Osim toga, treba paziti i na utreniranost, odnosno fizičku kondiciju, pa i na dob. Jasno da netko ko nije bio nikada fizički aktivan ne može odmah početi s 45 minuta kontinuirane fizičke aktivnosti, nego će započeti s 10-15 minuta i zatim postupno povećavati svaki put po pet minuta. Da se ne bismo preopteretili, služimo se običnim merenjem pulsa na ruci ili karotidnoj arteriji na vratu, pri čemu pazimo da broj otkucaja pulsa ne pređe brojku od 170 minus godine. Tako na primer jednom pedesetogodišnjaku broj otkucaja pulsa ne sme prijeći 120 u minuti (170-50) za vreme takvog telesnog napora i ne bi smeo imati jaču zadihanost. Najbolje bi bilo da se o tome može razgovarati s partnerom s kojim se zajednički bavi vežbanjem. Svakom bolesniku s hipertrigliceridemijom treba preporučiti apstinenciju od pijenja alkoholnih pića.

Bioliver kapi za jetru smanjuju holesterol, trigleciride i šećer prirodnim putem – klikni na sliku i naruči

Lečenje lekovima Sindroma X

Od lekova su, s obzirom na već spomenutu hipertrigliceridemiju, na prvom mestu fibrati, od kojih je na našem tržištu zastupljen gemfibrozil i fenofibrat, a takođe i lekovi koji snižavaju holesterol tzv. statini.

Kod osoba koje istodobno imaju i šećernu bolest neovisnu o insulinu (to su naime često gojazne osobe) glavni je lek metformin. Danas je metformin jedan od lekova izbora za gojazne osobe sa šećernom bolešću tipa 2 jer poboljšava perifernu potrošnju glukoze, ne izaziva povišenje razine insulina, a osim toga deluje i anoreksično, to jest smanjuje apetit ispitanika.

Akarboza je inhibitor enzima disaharidaze i deluje tako što sprečava korišćenje šećera. Njen učinak u sindromu insulinske rezistencije sastoji se u tome da ne izaziva porast vrednosti insulina nakon obroka, odnosno da uz primenu akarboze s početnim obrokom ne rastu vrednosti insulina u serumu (krvi).

Tijazolidindioni (pioglitazon, rosiglitazon) poboljšavaju osetljivost na insulin aktiviranjem nekih gena uključenih u sintezu masti i metabolizam ugljenihidrata. Kada se koriste sami, ne izazivaju hipoglikemiju. Rosiglitazon, pokazuje delotvornost u kontroli koncentracije glukoze bez uticaja na hipoglikemiju.

BioLiver kapi su prirodne biljne kapi koje se koriste kod Sindroma Insulinske rezistencije jer smanjuju masnoće u krvi, šećer i insulin. Dragocene su kod dijeta jer smanjuju apetit i napade gladi izazvane insulinskom rezistencijom. Mogu delom zameniti neke lekove za kontrolu šećera.

Lečenje gojaznosti

Kako smo već ranije spomenuli, u lečenju i prevenciji gojaznosti najvažnija je redukcijska dijeta. Lekovi se koriste u slučajevima kada zbog određenih razloga dijetu nije moguće sprovoditi. Sibutramin je istodobni inhibitor ponovnog prihvatanja serotonina i noradrenalina. Sibutramin deluje tako što smanjuje unos energije, izaziva sitost, istodobno izaziva smanjenje potrošnje hrane i pojačanje gubitka energije uzrokujući termogenezu putem delovanja smeđeg masnog tkiva na simpatična vlakna koja opskrbljuju masno tkivo. Orlistat usporava proizvodnju lipaze, želučanog enzima koji razgrađuje masnoće. Ne povisuje serotonin, ali pospešuje njegov učinak i deluje kao stimulans.

Lečenje hipertenzije

Najbolji su lekovi za lečenje hipertenzije u sindromu insulinske rezistencije inhibitori enzima koji konvertiraju angiotenzin (ACE-inhibitori) i blokatori alfa-adrenergičkih receptora, koji istodobno povećavaju toleranciju glukoze, smanjuju vrednosti insulina u serumu i povećavaju osetljivost na insulin. Međutim, svakako dolaze u obzir i antagonisti kalcijskih kanala, koji ne deluju na vrednosti glukoze i insulina u serumu, ali nažalost smanjuju osetljivost na insulin. Tijazidni diuretici i beta-adrenergični blokatori nisu indicirani u lečenju hiperlipoproteinemije i insulinske rezistencije kod osoba koje istodobno imaju i hipertenziju. Oni naime mogu pogoršati toleranciju glukoze, a beta-blokatori, ako nisu selektivni, mogu ometati prikazivanje simptoma hipoglikemije. Osnovno je pravilo u lečenju manifestacija sindroma insulinske rezistencije, polimetaboličkog sindroma ili sindroma X da se obzirom na različitost etiopatogeneze i kliničke slike pazi da se ne bi lečenjem jednog poremećaja, npr. hipertenzije, izazvalo pogoršanje drugih istodobno postojećih poremećaja, kao što su intolerancija glukoze, dislipoproteinemija i hiperinsulinemija.

Tako na primer primena tijazidnih diuretika, kao što su hidroklortiazid i higroton, znatno pogoršava toleranciju glukoze, a osim toga izaziva i hipokalijemiju. Neselektivni beta-adrenergični blokatori, ali nažalost i selektivni beta-blokatori povećavaju vrednosti imunoreaktivnog insulina u serumu i smanjuju osetljivost na insulin, pa prema tome nisu indikovani za lečenje hipertenzije u sindromu insulinske rezistencije. Ako se na temelju dva ili više od navedenih simptoma postavi dijagnoza sindroma insulinske rezistencije, nužna je istodobna terapija na više nivoa.